SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADE SUWANTA
Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 06-04-1981
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp.Lebak RT.002/002 Kel.Pakualam Kec.Serpong Utara Tangsel

Selanjutnya disebut pihak pertama (suami) dengan kesadaran dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari ini saya pihak pertama (suami),
menyatakan atau mamberikan talak 1,2,3 kepada :

Nama : AAN RATNA YULIANA

Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 03-07-1980
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Lebak RT.002/002 Kel.Pakualam Kec.Serpong Utara Tangsel

Selanjutnya disebut pihak kedua (istri), bahwa sejak hari ini Minggu Tanggal 30 Juni Tahun
2019 Saudari AAN RATNA YULIANA BINTI M.SUDARMA sudah bukan istri saya dan
tanggung jawab saya lagi menurut syariat islam, dan persoalan-persoalan yang berkaitan
dengan mantan istri saya tersebut bukan menjadi tanggung jawab saya lagi.

Bilamana saudari AAN RATNA YULIANA BINTI M.SUDARMA mendapatkan jodoh di

kemudian hari dengan orang lain, saya persilahkan menikah lagi, dan saya tidak menuntut
atau menggugat kepada siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian surat pernyataan talak / cerai ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Surat ini akan saya lanjutkan dan sepengetahuan KUA setempat.

Tangerang,……………………

Pihak Kedua Pihak Pertama

(AAN RATNA YULIANA) ( ADE SUWANTA )

Saksi-saksi Saksi-saksi

I ……………………… I ………………………

II ………………………. II ………………………