SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………...

Orang tua/ wali peserta didik :

Nama : …………………………………………………………………………...
Kelas : …………………………………………………………………………...
Alamatsekarang : …………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan ini *MEMBERIKAN IJIN / TIDAK MEMBERIKAN IJIN* kepada anak
saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dengan sistem tatap muka pada masa transisi dan
masa kenormalan baru di SD Negeri Kalierang 02 Kecamatan Bumiayu Kab. Brebes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

*) Pilih salah satu.

Bumiayu,…… Juli 2020
Yang membuat pernyataan,

……………………………..