MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH GARUT – JAWA BARAT PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH GARUT – JAWA BARAT

SMA MUHAMMADIYAH WANARAJA SMA MUHAMMADIYAH WANARAJA

Terakreditasi ‘A. Nomor : 02.00/274/BAP-SM/SK/X/2016 Terakreditasi ‘A. Nomor : 02.00/274/BAP-SM/SK/X/2016
Jln. Talagabodas Km. 04 Wanaraja – Garut. Tlp. 2449550. email : smamwanaraja@yahoo.com Jln. Talagabodas Km. 04 Wanaraja – Garut. Tlp. 2449550. email : smamwanaraja@yahoo.com

HERREGISTRASI SISWA HERREGISTRASI SISWA

"SURAT PERNYATAAN SIKAP" "SURAT PERNYATAAN SIKAP"

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa : ...................................................................................... Nama Siswa : ......................................................................................

Tempat, tgl lahir : ......................................................................................
NISN / NIS : ......................................................................................
Naik ke Kelas : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nama orang tua (ayah) : ......................................................................................
Tempat, tgl lahir : ......................................................................................
NISN / NIS : ......................................................................................
Naik ke Kelas : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Nama orang tua (ayah) : ......................................................................................

dengan ini menyatakan sikap : dengan ini menyatakan sikap :

1. Bahwa saya akan TERUS MELANJUTKAN pembelajaran, Menimba Ilmu dan 1. Bahwa saya akan TERUS MELANJUTKAN pembelajaran, Menimba Ilmu dan
Dibimbing di SMA MUhammadiyah Wanaraja. Dibimbing di SMA MUhammadiyah Wanaraja.
2. Dengan penuh kesadaran, keikhlasan dan tekad Kuat, bahwa saya SIAP 2. Dengan penuh kesadaran, keikhlasan dan tekad Kuat, bahwa saya SIAP
MENTAATI ATURAN Sekolah yang telah digariskan demi Perubahan Sikap dan MENTAATI ATURAN Sekolah yang telah digariskan demi Perubahan Sikap dan
Akhlak para siswanya. Akhlak para siswanya.
3. Apabila setelah mengisi form ini, kedepannya sikap saya masih tidak 3. Apabila setelah mengisi form ini, kedepannya sikap saya masih tidak
Mencerminkan AKHLAK siswa yang baik, dan tidak mengikuti PERATURAN Mencerminkan AKHLAK siswa yang baik, dan tidak mengikuti PERATURAN
SEPENUHNYA di sekolah, maka saya siap dikeluarkan atau dikembalikan kepada SEPENUHNYA di sekolah, maka saya siap dikeluarkan atau dikembalikan kepada
orang tua saya. orang tua saya.
4. Dengan mengisi formulir Herregistrasi ini secara MUTLAK Saya bersedia 4. Dengan mengisi formulir Herregistrasi ini secara MUTLAK Saya bersedia
DIATUR, DIARAHKAN, DIBINA, DIBIMBING, dan DIAJAK pada KEBAIKAN oleh DIATUR, DIARAHKAN, DIBINA, DIBIMBING, dan DIAJAK pada KEBAIKAN oleh
pihak sekolah. pihak sekolah.
Dibuat di : Wanaraja Dibuat di : Wanaraja
Tanggal : 13 Juli 2020 Tanggal : 13 Juli 2020

Mengetahui Yang membuat Pernyataan Sikap, Mengetahui Yang membuat Pernyataan Sikap,
Orang tua / wali Siswa Orang tua / wali Siswa

(............................................. ) ------------------------------------------ (............................................. ) ------------------------------------------