ASRAMA ALKAUTSAR

Jln. Talagabodas Km. 04, Kp. Bayubud, RT. 01/02, Ds. Sindangmekar, Kec. Wanaraja - Garut.
Kode Pos 44183 email : asramaalkautsar.wnr@gmail.com

SURAT PERNYATAAN SANTRI

ASRAMA ALKAUTSAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................
Tempat, tanggal lahir  : ..................................................................................
Jenis Kelamin  :L/P
Nama Orang tua : ..................................................................................
Pekerjaan Orang tua : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran serta berdasarkan atas keikhlasan hati MENYATAKAN
bahwa selama menjadi santri, saya:
1. Siap Taat dan Patuh pada orang tua, guru dan PERATURAN serta TATA TERTIB yang berlaku di
ASRAMA ALKAUTSAR;
2. Siap MENIMBA ILMU ilmu dengan SUNGGUH-SUNGGUH.
3. Siap dan terus berusaha secara maksimal memperlihatkan AKHLAKUL KARIMAH baik di
lingkungan ASRAMA maupun di LUAR asrama
4. Siap dikembalikan kepada orang tua/wali jika sudah tidak bisa dididik atau dibimbing oleh guru,
pengurus dan pembina asrama.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta
diketahui/disetujui oleh orang tua/wali.

Wanaraja, ..........................................

Mengetahui Santri
Orang Tua / wali santri Yang membuat Pernyataan

( ............................................. ) ( ............................................. )

Mengetahui
Pembina Asrama Alkautsar

IRWAN FIRDAUS, S.Pd.I, M.Pd