F.SAL/2017/001C.

00

DATA & SPECIMEN

STEMPEL & TANDA TANGAN APOTEKER & ASS APOTEKER
Nama Sarana
Alamat Sarana (sesuai alamat kirim
barang)
No. Telp Apotek / Rumah Sakit
Kode Pelanggan
Nama Apoteker Sarana
No. Surat Izin Praktek / Kerja
Apoteker PA / SIKA)
Alamat Apoteker Sarana
No. HP Apoteker Sarana
Nama Apoteker Pendamping
Alamat Apoteker Pendamping
No. Surat Ijin Praktek Apoteker
No. HP Apoteker Pendamping
Nama Asisten Apoteker
No. Surat Izin Kerja / Praktek Tenaga
Teknis farmasian (SIKTTK/SIPTTK)
Alamat Asisten Apoteker
No. HP Asisten Apoteker
Nama Asisten Apoteker
No. Surat Izin Kerja / Praktek Tenaga
Teknis farmasian (SIKTTK/SIPTTK)
Alamat Asisten Apoteker

No. HP Asisten Apoteker

Contoh Nomor Surat Pesanan
STEMPEL Tanda Tangan
Apoteker
Apoteker Pengelola Pendamping Asisten Apoteker Asisten Apoteker

* Lampirkan foto bangunan sarana

* Lampirkan fotocopy SIKA/SIPA dan
* SIKTTK/SIPTTK

Oleh Salesman : _(Nama dan paraf) tgl

: Spv: tgl:
Apoteker: tgl:

Page 1 of 1