Nomer Pendaftaran

(diisi oleh petugas)

BORANG
LAMARAN BAGI CALON PESERTA PROGRAM DOKTOR (S3)
TAHUN AKADEMIK 20.... – 20....

PROGRAM PASCASARJANA
INSTITUT SENI INDONESIA (ISI)
SURAKARTA

INSTITUT SENI INDONESIA (ISI) SURAKARTA

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 2

KELENGKAPAN PERMOHONAN PROGRAM PASCASARJANA (S3)

1. Formulir harus diisi lengkap dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok
memakai tinta warna hitam.
2. Lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
a) Salinan ijazah S-2 yang disahkan oleh pihak yang berwenang.
b) Transkrip (nilai) Akademik yang dilegalisir oleh Program Pascasarjana yang
mengeluarkan ijazah pendaftar.
c) Surat rekomendasi dari dua Guru Besar yang mengetahui kemampuan
akademik/kesenimanan calon.
d) Proyeksi keinginan calon mengikuti kuliah pada Program Doktor Penciptaan Seni
dan Pengkajian Seni ISI Surakarta
e) Daftar riwayat hidup (Curriculum Vitae).
f) Surat izin tertulis dari instansi tempat bekerja (bagi yang sudah bekerja).
g) Surat keterangan jaminan sanggup membiayai studinya sampai selesai, baik dari
diri sendiri, orang tua atau sponsor, beasiswa (BPPDN, Unggulan) ataupun dari
instansi tempat kerja.
h) Bukti pembayaran biaya pendaftaran sebesar Rp. 500.000,-
i) Daftar karya-karya ilmiah dan copy-copynya bagi Calon yang memilih Jalur
Pengkajian Seni; dan atau Daftar karya-karya seni dan copy-copynya (VCD atau
DVD) bagi Calon yang memilih Jalur Penciptaan Seni.
j) Proposal penelitian untuk disertasi (Tugas Akhir) bagi Calon yang memilih Jalur
Pengkajian Seni; dan atau Proposal untuk Penciptaan Karya Seni (Tugas Akhir)
bagi Calon yang memilih Jalur Penciptaan Seni.
k) Surat keterangan sehat dari dokter.
l) Amplop panjang berperangko cukup bertuliskan alamat calon mahasiswa, serta
nomor HP, untuk pemberitahuan hasil seleksi.

Peringatan: Lamaran yang lampirannya tidak lengkap tidak akan diproses

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 3

FORMULIR
LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA (S3)

A. Identitas Diri
Nama calon :
Jenis kelamin :
Tempat/tgl. Lahir :
Alamat rumah :
(ditulis lengkap, sebagai
dasar pemanggilan)

Instansi Asal

B. Pekerjaan :
Nama Instansi :
Bagian/Fakultas :
NIP :
Alamat Instansi :

Pilihan Jalur

C. Program Studi : Doktor Penciptaan dan Pengkajian Seni

Jalur : Penciptaan Seni / Pengkajian Seni *)
Minat :
Biaya Studi : Sendiri/ BPPDN/ Instansi/ Sponsor lain *)

Untuk Sponsor lain, sebutkan:

*) coret yang tidak perlu

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 4

D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

D. 1. PENDIDIKAN FORMAL S2
(Lampirkan salinan ijazah transkrip akademis yang sudah dilegalisasi rangkap 2)

UNIV./PERGURUAN TINGGI JURUSAN / TAHUN IJAZAH

NAMA DAN TEMPAT BID. STUDI MULAI SAMPAI GELAR

D. 2. PENDIDIKAN TAMBAHAN/ PENATARAN/ KURSUS

(Lampirkan salinan ijazah transkrip akademis yang sudah dilegalisasi rangkap 2)

LAMA
NAMA DAN TEMPAT TAHUN
PENDIDIKAN

D. 3. PENGUASAAN BAHASA ASING

LISAN TULISAN
BAHASA MENDENGAR BERBICARA MEMBACA MENULIS
B S K B S K B S K B S K

B = BAIK S = SEDANG K= KURANG

D. 4. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH DILAKUKAN

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 5

E. PROYEKSI KEINGINAN
(Oleh karena ruang yang tersedia sangat terbatas, seyogyanya Calon menuliskannya pada lembar
lain, dan diketik dengan komputer)

1. Paparkan alasan mengapa Calon mengikuti Program Doktor (S3) di Institut.

2. Jelaskan apa yang Calon harapkan dengan mengikuti Program Doktor (S3) Institut
Seni Indonesia (ISI) Surakarta

3. Jelaskan rencana yang akan Calon lakukan setelah dinyatakan lulus mengikuti
Program Doktor (S3) di Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 6

F. REKOMENDASI

Tuliskan 2 (dua) nama Guru Besar yang mengetahui kemampuan dan sikap akademis
Saudara, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan
Saudara.

NAMA ALAMAT JABATAN/TUGAS

G. INFORMASI LAIN

Informasi-informasi lain tentang Calon yang dapat yang dipandang perlu dan dapat
menunjang permohonan ini, dapat dituliskan pada lembar tersendiri.

Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan

kebenarannya.

TANGGAL: TANDA TANGAN:

NAMA JELAS:

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 7

Lampiran 1:
CURRICULUM VITAE

A. Identitas Diri
Nama Lengkap: ..................................................................................................
Tanggal Lahir: ..................................................................................................
Jenis Kelamin: ..................................................................................................
Agama : ..................................................................................................
Status Perkawinan: ..................................................................................................
B. Alamat Rumah
a. Jalan: ..................................................................................................
b. Kelurahan/Desa: ..................................................................................................
c. Kecamatan: ..................................................................................................
d. Kabupaten/Kodya: ..................................................................................................
e. Propinsi: ..................................................................................................
f. Telepon/Hp: ..................................................................................................

C. Pendidikan
Jenjang NAMA SEKOLAH / PERG TINGGI Th. Masuk Th. Lulus
SD
SLTP
SLTA
S1
S2

D. Pekerjaan
a. Dosen:
Tempat bekerja dan Gol Pangkat dan Jabatan Matakuliah-Matakuliah
Alamat Jbtn Fungsional Struktural yang Diampu Sekarang

b. Karyawan (bukan dosen)

Tempat bekerja dan Gol Pangkat Jabatan Tugas-Tugas Utama yang
Alamat Struktural Diemban Sekarang
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 8

E. KARYA-KARYA SENI

Judul Tahun Dipentaskan di

Produksi mana, kapan.

F. KARYA-KARYA TULIS

Judul Tahun Diterbitkan

ditulis pada/oleh,
kapan

G. PENGHARGAAN

NAMA PENGHARGAAN Tahun Pemberi

Perolehan Penghargaan

LAMPIRAN 2a:
REKOMENDASI DARI GURU BESAR (I):
Kelayakan Akademik Calon Untuk Mengikuti
Program Doktor (S3) Penciptaan Dan Pengkajian Seni ISI Surakarta

1. Nama Calon : ..................................................................................

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 9

2. Jalur Studi yang dipilih : ..................................................................................

Minat Studi : ..................................................................................
3. Lama waktu mengenal Calon
- sebagai bawahan/asisten selama: ................................Tahun
- sebagai mahasiswa selama : ................................. Tahun
- sebagai kolega utama : ................................. Tahun
4. Kelayakan akademik Calon untuk mengikuti Program Doktor (S3):
Hal-hal yang dianggap kuat :...................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Hal-hal yang dianggap lemah : ..................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Dalam mengikuti program S3 diperkirakan Calon akan:
berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan ketidakmajuan pendidikan Calon:

bersedia dimintai pertimbangan

tidak bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi Rekomendasi
Nama : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
Tanda tangan pemberi rekomendasi

(................................................................)
LAMPIRAN 2b:
REKOMENDASI DARI GURU BESAR (II):
Kelayakan Akademik Calon Untuk Mengikuti
Program Doktor (S3) Penciptaan Dan Pengkajian Seni
ISI Surakarta

1. Nama Calon : ..................................................................................

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 10

2. Jalur Studi yang dipilih : ..................................................................................

Minat Studi : ..................................................................................
3. Lama waktu mengenal Calon
- sebagai bawahan/asisten selama: ...............................Tahun
- sebagai mahasiswa selama : ................................. Tahun
- sebagai kolega utama : ................................. Tahun
4. Kelayakan akademik Calon untuk mengikuti Program Doktor (S3):
Hal-hal yang dianggap kuat :...................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Hal-hal yang dianggap lemah : ..................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Dalam mengikuti program S3 diperkirakan Calon akan:
berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan ketidakmajuan pendidikan Calon:

bersedia dimintai pertimbangan

tidak bersedia dimintai pertimbangan

7. Pemberi Rekomendasi
Nama : ................................................................................................................
Jabatan : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

Tanda tangan pemberi rekomendasi

(................................................................)
LAMPIRAN 3:

Diisi oleh calon peserta yang dibiayai oleh instansi; jangan diisi bila dibiayai sendiri

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com
Program Doktor Institut Seni Indonesia (ISI) Surakarta 11

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya menyatakan bahwa biaya studi selama mengikuti
Program Pendidikan S3 di Institut Seni Indonesia Surakarta ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor :

Alamat Instansi / Sponsor :

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi S3 di Program Pascasarjana ISI Surakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

Yang menyatakan

meterai Rp. 6.000,-

......................................................

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 19, Kentingan, Jebres, Surakarta 57126 Telp. 0271-647658,
Fax. 0271-638974, 0271-646175, e-mail: pascaisisurakarta@gmail.com