LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN

CEDERA KEPALA
Disusun untuk memenuhi tugas laporan individu praktek profesi ners
Departemen Keperawatan Kegawatdaruratan

OLEH:
Joanita Rematwa
1906.14901.251

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2020
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. PENGERTIAN
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas (Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak
langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.

2. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (
Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan
oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit : Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang : Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
3) Otak : Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,
berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok
3. MANIFESTASI KLINIK
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan,
merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa
jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda
hernia):
 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b) Hematoma subdural
  Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,
biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan
berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24
jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial

4. PATOFISIOLOGI
Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita
seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera
memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi
pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala
dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak
itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala
diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak,
pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup.
Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang
yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan
hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup
terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre
coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak
pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang
kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi
pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala,
sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak
menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang
secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak
dan tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak
bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan
tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya
gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena
terjadi penekanan, sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh
tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala
ke depan.
5. PATHWAY

6. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien
yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72
jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk
membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan
trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak
dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit
neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
 2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar O2
dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test
diagnostic untuk menentukan status respirasi..
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran
jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah
penekanan/bendungan pada vena jugularis
3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut
b. Breathing
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen
c. Circulation
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada
kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output

Khusus
a. Konservatif : Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian steroid
b. Operatif : Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial : yang ditandai dengan sakit kepala hebat,
muntah proyektil dan papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi
c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
d. Meningkatkan koping individu dan keluarga
e. Memberikan informasi
Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara
berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
 Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas.
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental
(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh
emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam
tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan,
kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari
telinga/hidung (CSS).
 l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara
umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,
disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau vena
terputus,
b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik,
c. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC: NIC: Monitor Tekanan Intra Kranial
perfusi jaringan  Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien terhadap stimulus /
(spesifik  Perfusi jaringan serebral rangsangan
serebral) b.d 2. Monitor TIK klien dan respon neurologis terhadap
Setelah dilakukan tindakan
aliran arteri dan aktivitas
keperawatan selama ….x 24
atau vena 3. Monitor intake dan output
jam, klien mampu men-capai
terputus. 4. Pasang restrain, jika perlu
:
5. Monitor suhu dan angka leukosit
1. Status sirkulasi
6. Kaji adanya kaku kuduk
dengan indikator:
7. Kelola pemberian antibiotik
a) Tekanan darah sis-
8. Berikan posisi dengan kepala elevasi 30-40O
tolik dan diastolik
dengan leher dalam posisi netral
dalam rentang
9. Minimalkan stimulus dari lingkungan
yang diharapkan
10. Beri jarak antar tindakan keperawatan untuk
b) Tidak ada
meminimalkan peningkatan TIK
ortostatik hipotensi
11. Kelola obat obat untuk mempertahankan TIK
 c) Tidak ada tanda- dalam batas spesifik
tanda PTIK
2. Perfusi jaringan NIC: Monitoring Neurologis (2620)
serebral, dengan 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk
indicator : pupil
a. Klien mampu berko- 2. Monitor tingkat kesadaran klien
munikasi dengan 3. Monitor tanda-tanda vital
jelas dan sesuai ke- 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah
mampuan 5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
b. Klien menunjukkan 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
perhatian, konsen- 7. Observasi kondisi fisik klien
trasi, dan orientasi
c. Klien mampu mem- NIC: Terapi Oksigen
proses informasi 1. Bersihkan jalan nafas dari secret
d. Klien mampu mem- 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
buat keputusan de- 3. Berikan oksigen sesuai instruksi
ngan benar 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan
e. Tingkat kesadaran humidifier
klien membaik 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktivitas dan tidur

2 Nyeri akut b.d NOC: NIC : Manajemen nyeri

dengan agen  Nyeri terkontrol 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik,
injuri fisik.  Tingkat Nyeri onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya
 Tingkat kenyamanan nyeri.
2. Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal
Setelah dilakukan asuhan
dan non verbal.
keperawatan selama …. x
3. Pastikan klien menerima perawatan analgetik
24 jam, klien dapat :
dengan tepat.
1. Mengontrol nyeri,
4. Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk
dengan indikator: mengetahui respon penerimaan klien terhadap
a) Mengenal faktor-faktor nyeri.
penyebab 5. Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri
b) Mengenal onset nyeri 6. Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun
c) Tindakan pertolong-an potensial.
non farmakologi 7. Sediakan lingkungan yang nyaman.
d) Menggunakan anal-getik 8. Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah
e) Melaporkan gejala-gejala ungkapan nyeri.
nyeri kepada tim 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau
kesehatan. sesudah nyeri berlangsung.
f) Nyeri terkontrol 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
memilih tindakan selain obat untuk meringankan
nyeri.
2. Menunjukkan tingkat
11. Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk
nyeri, dengan indikator:
meringankan nyeri.
a) Melaporkan nyeri
b) Frekuensi nyeri NIC Manajemen pengobatan
c) Lamanya episode nyeri 1. Tentukan obat yang dibutuhkan klien dan cara
d) Ekspresi nyeri; wa-jah mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis
e) Perubahan respirasi rate 2. Monitor efek teraupetik dari pengobatan.
f) Perubahan tekanan 3. Monitor tanda, gejala dan efek samping obat.
darah 4. Monitor interaksi obat.
g) Kehilangan nafsu makan 5. Ajarkan pada klien / keluarga cara mengatasi efek
samping pengobatan.
6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat
3. Tingkat kenyamanan,
mempengaruhi gaya hidup klien.
dengan indicator :
a) Klien melaporkan
kebutuhan tidur dan NIC: Pengelolaan analgetik
istirahat tercukupi 1. Periksa perintah medis tentang obat, dosis &
frekuensi obat analgetik.
2. Periksa riwayat alergi klien.
3. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan,
jika mungkin.
 5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgetik.
6. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai.
7. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi
tanda dan gejala efek samping, misal depresi
pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara
pemberian yg diindikasikan.
9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum pengobatan.
10. Berikan obat dengan prinsip 5 benar
11. Dokumentasikan respon dari analgetik dan
efek yang tidak diinginkan

3 Defisit self care NOC: NIC: Aktifitas:

b.d dengan Perawatan diri :
1. Membantu perawatan diri klien mandi dan
kelelahan, nyeri. (mandi, Makan Toiletting,
toileting
berpakaian)
2. Tempatkan alat-alat mandi di tempat yang mudah
Setelah diberi motivasi dikenali dan mudah dijangkau klien
perawatan selama ….x24
3. Libatkan klien dan damping
jam, ps mengerti cara
memenuhi ADL secara 4. Berikan bantuan selama klien masih mampu
bertahap sesuai kemam- mengerjakan sendiri
puan, dengan kriteria :
ADL Berpakaian
1. Mengerti secara seder-
Aktifitas:
hana cara mandi,
1. Informasikan pada klien dalam memilih pakaian
makan, toileting, dan
selama perawatan
berpakaian serta mau
2. Sediakan pakaian di tempat yang mudah
mencoba se-cara aman
dijangkau
tanpa cemas
3. Bantu berpakaian yang sesuai
2. Klien mau berpartisipasi
4. Jaga privacy klien
dengan senang hati
 tanpa keluhan dalam 5. Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
memenuhi ADL
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman
2. Dampingi saat makan
3. Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
4. Beri rasa nyaman saat makan

1.