Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN


KEBUDAYAAN Jalan Jenderal Soeharto Nomor 57 Telepon (0380) 833064
Faximili 821954 Kupang
Kode Pos 85118, e-mail: dapodik.disdiknttt@gmail.com

FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU


NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN
: L / P *)
TEMPAT/TGL LAHIR :

NO. INDUK KEPENDUDUKAN :

ALAMAT DOMISILI :

DES/KEL. DOMISILI :

KECAMATAN DOMISILI :

KABUPATEN/KOTA DOMISILI :
STATUS PEGAWAI : PNS / CPNS / KONTRAK PROV / HONOR SEKOLAH/ GTY/ PNS
KEMENAG *)

JENIS PTK : GURU MAPEL/ GURU BK/ TENAGA ADMNISTARSI/


PUSTAKAWA/ LABORAN/ GURU INKLUSI/ GURU TIK *)

LEMBAGA PENGANGKAT : PEMPUS/PEMPROV/PEMKAB/YAYASAN/KEPSEK/KOMITE


*) SEKOLAH :

ALAMAT SEKOLAH :

KECAMATAN SEKOLAH :

KABUPATEN/KOTA SEKOLAH :

NOMOR SURAT TUGAS :

TANGGAL SURAT TUGAS :

TMT TUGAS :

SK PENGANGKATAN :

TMT PENGANGKATAN :

AGAMA :

NAMA IBU KANDUNG :

STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN / KAWIN )

Menegtahui, Pemohon
Kepala ...............................................
.

NIP.

Ca t a t a n :
1. Lampirkan dengan: SK Pengangkatan, SK pembagian Tugas Mengajar, KTP, Ijazah.
2. Isi dengan Huruf Kapital.
*) coret yang tidak perlu.