33.form Lembaran Penempelan Hasil Pemeriksaan Elektrokardiograf, DLL
33.form Lembaran Penempelan Hasil Pemeriksaan Elektrokardiograf, DLL
BADARUDDIN KASIM
Jl. Tanjung Baru Kec. Murung Pudak Desa Maburai Kab.Tabalong
Telp. (0526) 2021018 RM. 33
Website : rsud.tabalongkab.go.id Email : rsuhb.tanjung@gmail.com
No. RM : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
LEMBARAN PENEMPELAN Bin / Binti : ……………………………………………
Tgl Lahir : ……………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN Umur : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
ELEKTROKARDIOGRAF / DLL Alamat : ……………………………………………
“Tempelkan Sticker Idintitas Jika ada”
I II III
V1 V2 V3
V4 V5 V6