Anda di halaman 1dari 1

RSUD H.

BADARUDDIN KASIM
Jl. Tanjung Baru Kec. Murung Pudak Desa Maburai Kab.Tabalong
Telp. (0526) 2021018 RM. 33
Website : rsud.tabalongkab.go.id Email : rsuhb.tanjung@gmail.com

No. RM : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
LEMBARAN PENEMPELAN Bin / Binti : ……………………………………………
Tgl Lahir : ……………………………………………
HASIL PEMERIKSAAN Umur : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
ELEKTROKARDIOGRAF / DLL Alamat : ……………………………………………
“Tempelkan Sticker Idintitas Jika ada”

I II III

AVR AVL AVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

Anda mungkin juga menyukai