SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Peserta : Ahmad, S.Kep.Ners

2. NIP : 19851121 201403 1 002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat, Tanggal Lahir : Palopo, 21 November 1985
7. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan + Ners
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi kerja : Dinas Kesehatan Kab. Malinau
b. Unit Kerja : RS Pratama Langap
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Respen tubu Kec. Malinau Utara
d. Kabupaten/Kota : Malinau
e. Provinsi : Kalimantan Utara
f. Nomor Telp Instansi Kerja :-

Dengan ini menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar-benar hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tarakan,
Peserta Uji Kompetensi
Materai
6000

(.......................................)