AKADEMI KEPERAWATAN DIAN HUSADA

MOJOKERTO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : NUR AZIZAH

NIM :18041
Ruangan : …………………………… No. Reg. : ……………………
Pengkajian diambil : tanggal 10-8-2020 Jam 08.00

I. IDENTITAS
Nama Pasien : NY. A………………………… Tgl. MRS : 10-8-2020
Umur : 55 Thn……………………….. Diagnosa : GEA
Jenis Kelamin : Perempuan…………………
Suku / Bangsa : Jawa……………………………
Agama : Islam……………………………
Pendidikan : SMP…………………………….
Pekerjaan : Wirasuwasta………………
Alamat : Mojokerto……………………
Alasan dirawat : PX mengatakan sering buang air besar lebih dari 6x , sejak kemaren tgl 9-8-
2020 dan dibawa ke rs terdekat tgl 10-8-2020 jam 08.00wib untuk di lakukan
pengobatan lalu dokter menyarankan untuk opname

Keluhan utama : PX mengatakan buang air besar lebih dari 6x

Upaya yang telah dilakukan : Keluarga mengatakan px mengeluh sering BAB kurang lebih 6x dan
minum obat yg dijual di pasaran karena tidak ada reaksi keluarga
langsung membawa px ke rs terdekat untuk di periksa lebih lanjut

Terapi / operasi yang pernah dilakukan : Px mengatakan tidak pernah operasi

II. RIWAYAT PERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Px mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
Px mengatakan sering BAB kurang lebih 6x dalam sehari sejak kemaren lalu px dibawa ke rs
terdekat untuk mendapat perawatan

Riwayat Kesehatan Keluarga

PX mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM(-) HT(-).
Genogram :

Keadaan Kesehatan Lingkungan

Px mengatakan keadaan di lingkungannya membaik jauh dari polusi dan pabrik

Riwayat Kesehatan Lainnya :

Pasien Ibu (Keluarga Berencana)
Px mengtakan hanya menggunak KB suntik selama 3bulan

Alat bantu yang dipakai

Gigi palsu :  ya √ tidak

Kaca mata :  ya √ tidak

Pendengaran :  ya √ tidak
Lain – lain sebutkan :
Px mengatakan tidak menggunakan gigi palsu, kaca mata, alat pendengaran

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum: Composmentis

2. Tanda – tanda vital :

S : 37 C N : 90 x / mnt T :120/80 mmHg

√ axilla √ teratur
 √ lengan kiri

 rectal  tidak teratur  lengan kanan
 oral  kuat  berbaring
 lemah  duduk
RR : 20 x / mnt HR : ……… x / mnt

√ normal  teratur
 cyanosis  tidak teratur
  cheynestoke
 kusmaul
Lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………….….

3. Body Systems
PERNAPASAN (B1 : BREATHING)
Hidung : Normal, tidak ada polip, tidak terdapat nyeri tekan,bersih
Trachea: Normal, tidak ada keluhan
 nyeri  dyspnea  orthopnea
 cyanosis  batuk darah  napas dangkal
 retraksi dada  sputum  tracheostomi
 respirator
Suara tambahan
 wheezing : Tidak ada
 ronchi : Tidak ada
 rales : Tidak ada
 crackels : Tidak ada
Bentuk dada

√ simetris
 tidak simetris
Lainnya, Normal, simetris tidak ada otot tambahan

CARDIOVASCULAR (B2 : BLEEDING)

 nyeri dada …………………………………………………………………………
 pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger
:Px mengatakan tidak pusing,nyeri dada
Suara jantung
 normal
 tidak ada kelainan, sebutkan Normal, suara nafas vasikuler, s1 s2 lop dop tidak ada
suara tambahan
Edema
 palpebra  extremitas atas  ascites
 anasarka  extremitas bawah  tidak ada
Lainnya, sebutkan Tidak ada edema dan ancietas
 PERSYARAFAN (B3 : BRAIN)

 √ composmentis  apatis  samnolent

 sopor  koma  gelisah
GCS (Glascow Coma Scale) :
E:4 V:5 M:6
Total nilai :15
Kepala dan wajah : Normal tidak ada nyeri tekan
Mata

Sklera :  √putih  merah

 icterus  perdarahan

Conjunctiva :  pucat  √merah muda

Pupil : √ isokor  anisokor
 miosis  medriasis
Leher :Normal, tidak ada kaku kuduk dan pembesaran kelenjar tiroit

Refleks (spesifik) : …………………….………………………………………………….

…………………….……………………………………………………………………………….
Lainnya, sebutkan …………………….…………………………………………………

Persepsi Sensori
Pendengaran  kiri : normal, tidak edema bersih
 kanan : Normal, tidak ada nyeri tekan dan bersih
Penciuman : Normal, bersih
Pengecapan : Manis : Normal
 Asin : Normal
Pahit : Normal
Penglihatan :  Kanan : Baik dapat melihat dengan jelas
 Kiri : Baik dapat melihat dengan jelas
Perabaan :  Panas : Baik
 Dingin: Baik
 Tekan : Baik

PERKEMIHAN – ELIMINASI URI (B4 : BLADDER)

Produksi urin : Kurang lebih 500 ml ; 1 x/hr
Warna : kuning Bau : khas

√
 tidak ada masalah  menetes  inkontinensia
 oliguri  nyeri  retensi
 poliuri  panas  hematuri
 dysuri  sering  nocturi
 dipasang kateter  cystotomi
 Lainnya, sebutkan Px mengatan BAK baik, tidak ada masalah

PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5 : BOWEL)

Mulut dan tenggorok : Normal, terdapat karang gigi, tenggorokan baik
Abdomen : Px mengtakan sering BAB kurang lebih 6x dalam sehari
Rectum : Tidak terkaji
BAB : Kurang lebih 6x/hr
Konsistensi : Cair, warna kuning, bau khas, dengan sedikit ampas

 tidak ada masalah √

 diare  konstipasi
 faeces berdarah  tidak terasa  kesulitan
 melena  colostomi  wasir
Obat pencahar :  ya  tidak
Lavement :  ya  tidak
Lain – lain, sebutkan Px mengatakan BAB kurang lebih 6x dalam sehari, dengan
konsistensi cair, bau khas, warna kuning, dengan sedikit ampas
Diet : Px mengatakan tidak ada diet
TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6 : BONE)

Kemampuan pergerakan sendi  √ bebas  terbatas

Parese  ya √ tidak
Paralise  ya √ tidak

Hemiparese  ya √ tidak
Lain – lain, sebutkan Tidak ada masalah
Extremitas : baik

Atas :  √ tidak ada kelainan  peradangan

 patah tulang  perlukaan
Lokasi : ………….…………………………………………….

Bawah :  √ tidak ada kelainan  peradangan

 patah tulang  perlukaan
Lokasi : ………….…………………………………………….

Tulang belakang :Tidak ada skaliosis,lordosis

Kulit : Normal
Warna kulit : Pucat Akral : Hangat

 ikterik √ hangat

 cyanotik  panas
 √ pucat  dingin kering
 kemerahan  dingin basah
 pigmentasi

Turgor  √baik  cukup  jelek / menurun

SISTEM ENDOKRIN
Terapi hormon :Tidak
Karakteristik sex sekunder :Tidak
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :Tidak
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmos
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuri
 Postural hipotensi
 Kelemahan

SISTEM HEMATOPOIETIK
Diagnosis penyakit Hematopoietik yang lalu : Tidak ada
 Anemia
 Kecenderungan perdarahan
 Transfusi darah
Type darah : Tidak ada
 Luka memar
 Terpapar radiasi
 Lymphadenopathy
REPRODUKSI
Laki – laki
penis : Tidak terkaji
scrotom : Tidak terkaji
testis : Tidak terkaji
Lain – lain, sebutkan : Tidak terkaji

Perempuan
vagina : Tidak terkaji
urethra : Tidak terkaji
payudara : Tidak terkaji
 axilla : Tidak terkaji
siklus haid : Tidak terkaji
Lain – lain, sebutkan : Tidak terkaji

PSIKOSOSIAL
Konsep diri : Baik

Citra diri / body image

Tanggapan tentang tubuh : Px mengatakan sangat bangga pada tubuhnya karena
tidak ada kecacatan
Bagian tubuh yang disukai : Bagian pipi karena terdapat lesung pipi
Yang kurang / tidak disukai : px mengtakan tidak ada
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh
Lainnya, sebutkan : Tidak ada

Identitas
Status klien dalam keluarga keluarga :

 Suami √ Istri  Anak

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga

 √Puas  Tidak puas

Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya

√ Puas  Tidak puas

Lainnya, sebutkan : Tidak ada

Peran
Tanggapan klien terhadap perannya

√ Senang  Tidak senang  lainnya, sebutkan ………

Kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan perannya

√ Sanggup  Tidak sanggup  lainnya, sebutkan ………

Kepuasan klien melaksanakan perannya

√ Puas  Tidak puas  lainnya, sebutkan ………………

Ideal diri / harapan

Harapan klien terhadap :
 Tubuh : Px mengatakan hanya ingin cepat sembuh dari
sakitnya
 Posisi (dalam pekerjaan) : Tidak ada
 Status (dalam keluarga) : Tidak ada
 Tugas / pekerjaan : Tidak ada
Harapan klien terhadap lingkungan
 Sekolah :Tidak ada
 Keluarga : Tidak ada
  Masyarakat : Tidak ada
 Tempat / lingkungan kerja :Tidak ada
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya Px mengatakan ingin
cepat sembuh dari penyakitnya dan berkumpul bersama kelurga dirumah
Lainnya, sebutkan : Tidak ada

Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya

√ Tinggi
  Sedang  Rendah
Lain – lain, sebutkan : Tidak ada

Sosial / Interaksi
Hubungan dengan klien

 Kenal  √Tidak kenal  lain – lain, sebutkan ………

Dukungan keluarga

√ Aktif
  Kurang  tidak ada
Dukungan kelompok / teman / masyarakat

√ Aktif
  Kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 Tidak kooperatif  Bermusuhan
 Mudah tersinggung  Kontak mata
 Defensif  Curiga lainnya, sebutkan Tidak ada, nyambung
Konflik yang terjadi terhadap
 Peran  Nilai  lainnya, sebutkan Tidak ada
SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan
 Tuhan  Allah  Dewa  Lain – lain, sebutkan Tidak ada
Sumber kekuatan / harapan di saat sakit

 Tuhan  √ Allah  Dewa  Lain – lain, sebutkan ………

Ritual agama yang bermakna / berarti / diharapkan saat ini

√ Sholat
  √ Membaca kitab suci  lainnya, sebutkan …………
Sarana / peralatan / orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan
saat ini

 √Lewat ibadah
 Rohaniawan
 Lainnya, sebutkan Hnya bisa sholat di tempat tidur
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama :
 Makanan  Tindakan
 Obat - obatan  Lainnya, sebutkan Tidak ada
 Keyakinan / kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini

√ Ya  Tidak
Keyakinan / kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan

√ Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman

 √Cobaan / peringatan
 Lainnya, sebutkan ………………

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium

Terapi : Infus RL
Injek novalgin

Tanda tangan mahasiswa

(NUR AZIZAH)
Nama Terang
 ANALISA DATA

No Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1 DS: Px mengatakan Defisit volume
sering BAB kurang Faktor makanan cairan dan
lebih 6x dalam sehari elektrolit
Usus mampu
DO: Px tampat lemas memetabolisme
: px tampak pucat
: px sering keluar hiperperistaltik
masuk kamar mandi
Td: 120/80 Mmhg
N:80x/mnt Diare
S:37 c
Bab sering

Kehilangan cairan berlebih

Defisit volume cairan dan

elektrolit
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tgl. Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi Tanda Tangan

1 10-8-2020 Defisit volume cairan dan
elektrolit

2 11-8-2020 Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan
dengan hiperperistaltik

3 12-8-2020 Gangguan eliminasi BAB

berhubungan dengan
infeksi bakteri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Tgl Dx. Kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TT

1 10- Dafisit Setelah Turgor kulit cepat 1.Pantau 1.menge
8- volume dilakuan kembali tanda tahui
202 cairan dan tindakan Intake output kekurangan keseimb
0 elektrolit selama seimbang cairan angan
2x24 jam 2.obserfasi cairan
dengan atau catat 2.mengg
tujuan hasil imtake anti
volume output cairan cairan
cairan dan 3.Anjurkan yang
elektrolit klien untuk keluar
dalam banyak dan
tubuh minum mengata
seimbang. 4.Jelaskan si cairan
pada 3.mening
keluarga katkan
tanda partisipa
kekurangan si dalam
cairan keperaw
5.kolaborasi atan.
dokter 4.menen
pemberian tukan
cairan Infus intervesi
RL 12 tpm selanjut
mya
 CATATAN KEPERAWATAN

No Tgl No. Dx Tindakan Tanda Tangan

1 10-8- Defisit 1.kaji kebutuhan pasien
2020 volume mengobservasi TTV setiap 8 jam
cairan 2.Kaji lingkungan pasien agar
dan lebih nyaman dan rileks
elektrolit 3.kolaborasi dengan dokter
peberian obat iv
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx Tanggal Tanggal Tanggal

Defisit 10-8-2020 10-8-2020
volume
caairan dan
elektrolit
berhubungan
dengan
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 1

1 10-8- S = Px mengatakan bahwa masi merasakan lemas

2020 Px mengatakan BAB kurang lebih 6x dalam sehari, BAB cair

O = Px tampak lemas
Px tampak pucat
= aktivitas Px masih di bantu keluarga
=CRT lebih dari 2detik

NO Indikator SA ST SC

1 Monitor status hidrasi 2 5 3

2 Monitor hasil pemeriksaan 3 5 3

3 Catat intake dan output dan hitung balans cairan dlm 24jam 3 5 3

4 Berikan cairan sesuai kebutuhan 3 5 3

5 Kolaborasi pemberian deuretik 3 5 3

Ket: SA : Sekor Awal

ST : Sekor Targer
SC : Sekor Capai

A = Masalah defisit volume cairan dan elektrolit belum teratasi

P = Lanjutkan intervensi (12345)

NO TGL EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 2
1 11-8- S = Px mengatakan bahwa merasa lebih nyaman
2020 Px mengatakan BAB sudah berkurang yaitu 4x dalam sehari

O = px tampak lebih sehat

= mata tidak cowong

NO Indikator SA ST SC

1 Monitor status hidrasi 2 5 4

2 Monitor hasil pemeriksaan 3 5 4

3 Catat intake dan output dan hitung balans cairan dlm 3 5 4

24jam
4 Berikan cairan sesuai kebutuhan 3 5 4

5 Kolaborasi pemberian deuretik 3 5 4

Ket: SA : Sekor Awal

ST : Sekor Targer
SC : Sekor Capai

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan intervensi (135)

NO TGL EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3

1 12-8- S = Px mengatakan bahwa sudah tidak lemas dan perutnya sudah tidak sakit
2020 Px mengatakan BAB sudah padat

O = px tampak ceria
= Px tidak meringis kesakitan lagi
= px tampak bisa beraktifitas mandiri

NO Indikator SA ST SC

1 Monitor status hidrasi 2 5 5

2 Monitor hasil pemeriksaan 3 5 5

3 Catat intake dan output dan hitung balans cairan dlm 24jam 3 5 5

4 Berikan cairan sesuai kebutuhan 3 5 5

5 Kolaborasi pemberian deuretik 3 5 5

Ket: SA : Sekor Awal

ST : Sekor Targer
SC : Sekor Capai

A = Masalah teratasi

P =Hentikan intervensi, pasien pulang