Universitas Malikussaleh

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENJADI MAHASISWA
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : ............................................................................
No. Test / NIM : ............................................................................
Program Studi : ............................................................................
Nama Orang Tua : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
No. HP Sendiri : ............................................................................
No. HP Orang Tua : ............................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

1. Sanggup untuk mentaati segala peraturan yang berlaku di Universitas Malikussaleh

baik akademik maupun non akademik serta akan menjalankan hak dan kewajiban
saya sebagai mahasiswa Universitas Malikussaleh.
2. Bersedia dan sanggup untuk membayar Biaya Sumbangan Pembangunan dan
Pendidikan (SPP) sebagai mana yang telah ditetapkan oleh Universitas Malikussaleh
kepada saya selama saya menjadi mahasiswa.
3. Apabila saya melanggar peraturan yang ditetapkan oleh Universitas Malikussaleh,
maka saya bersedia dan sanggup untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan
statuta Universitas Malikussaleh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.

Reuleut – Aceh Utara, 2013

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Orang tua / wali
Materai
5000

....................................... .......................................................
Nama : Nama :