SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sakinah HS, S,Ag.

Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 17 Mei 1974

Jabatan : Guru Mapel PAI

Unit Kerja : SMP Al Khairiyah Sumberlele Kraksaan

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan dari Sumber/Lembaga/
Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana bantuan hibah Bosda, menerima
sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima bantuan dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan
lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan bantuan hibah bosda.

Kraksaan, 13 Maret 2019

Yang menyatakan,

SAKINAH HS, S.Ag.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN DARI SUMBER LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nur Holis, S.Pd.I.

Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 10 November 1987

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Al Khairiyah Sumberlele Kraksaan

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan dari Sumber/Lembaga/
Instansi/Yayasan manapun.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan
tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana bantuan hibah Bosda, menerima
sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima bantuan dari Sumber/Lembaga/ Instansi/Yayasan
lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan bantuan hibah bosda.

Kraksaan, 13 Maret 2019

Yang menyatakan,

NUR HOLIS, S.Pd.I.