SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Alamat : ……………………………………………….
c. Telpon : ……………………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………………………….
e. Pendidikan : ……………………………………………….
f. Komposisi : ……………………………………………….

Hub. Pekerj Status Imunisasi

Pendi
Nama JK Dng Umur aan Polio DPT Hepatitis Campa Ket
dikan BCG
KK 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 k

2. Genogram
 3. Tipe Keluarga
……………… tipe jenis keluarga , keluarga tradisional dan Non Traditional ?
………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………

4. Suku Bangsa
……………adakah kebiasaan yang bertentangan dengan kesehatan ……..
………………………..
………………………………………………………………………………….
………………………………………

5. Agama
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….
……………………………………

6. Status Sosial Ekonomi Keluarga

…………antara pendapatan dan pengeluaran. Kebutuhan nya untuk apa aja dan siapa saja
yang mendapatkan penghasilan ……………………………..……………………………….
………………………………………………….……………………………………

7. Aktivitas rekreasi keluarga

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
……………………………….………………………………………………….
……………………………………

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………………8 tahapan kehidupan menurut duvall 1985 dan Mc. Godrick 1989…………

2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Riwayat keluarga inti

Riwayat keseh KK : Kelg berkata : “…………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………”
Riwayat keseh Istri : Kelg berkata : “…………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………….
Riwayat keseh anak : Kelg berkata : “…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Riwayat keseh kelg lain : Kelg berkata : “……………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

4. Riwayat keluarga sebelumnya

Riwayat keseh ortu suami , Kelg berkata : “…………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Riwayat keseh ortu Istri, Kelg berkata : “……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
………………………….……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Denah Rumah :

Masalah keseh dg karakteristik rumah, Kelg berkata :” …………………………..

2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

………………jabarkan keadaan lingkungan sekitar, akses dan fasilitas umum
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

3. Mobilitas geografis keluarga

………………terkait sering pindah rumah dan berpa lama tinggal dirumah tersebut
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Sistem pendukung keluarga

 ………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Struktur kekuatan keluarga

………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Struktur peran
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Norma keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Fungsi sosialisasi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Fungsi perawatan kesehatan

Keluhan utama :
Kelg berkata : “ ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

TUGAS PERAWATAN KELUARGA

a) Mengenal masalah keluarga
1) Pengertian penyakit…………… .
 Kelg berkata : “………………………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……
2) Penyebab penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…
3) Tanda adan gejala penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4) Pre dispossi/cara penularan penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b) Mengambil keputusan
1) Tindakan yang sudah dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2) Tindakan yang akan dilakukan dlm mengatasi penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Dampak penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4) Komplikasi penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c) Merawat anggota keluarga yang sakit

1) Cara perawatan penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2) Demonstrasi perawatan penyakit…………… .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Demonstrasi perawatan penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4) Demonstrasi perawatan penyakit……………….
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

d) Memelihara lingkungan
1) Cara pemeliharaan rumah sehat: ventilasi,pencahayaan,kebersihan
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
 2) Lingkungan pskologis/hubungan antar kelg .
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan

1) Penggunaan pelayanan kesehatan
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2) Manfaat, macam macam layanan
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3) Trauma terhadap pelayanan kesehatan
Kelg berkata : “………………………….…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Fungsi reproduksi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Fungsi ekonomi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

STRESS DAN KOPING KELUARGA

a. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b. Kemampuan keluarga
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

c. Strategi koping
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

d. Strategi adaptasi
………………………….……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 Pemeriksaan Fisik

NO KETERANGAN KK IK AK1 AK2

1 Penampilan Umum :
TB
BB
IMT

2 VITAL SIGN :
Tensi
Nadi
RR
Suhu

3 PEMERIKSAAN
CEPALO CAUDAL
1) Kepala dan
rambut

2) Hidung

3) Telinga

4) Mata

5) Mulut, gigi,
 lidah, tonsil
dan pharing

6) Leher dan
tenggorokan

7) Dada / thorak
a) Paru
(1). Inspeksi

(2). Palpasi

(3). Perkusi

(4). Auskultasi

b) Jantung
(1). Inspeksi

(2). Palpasi

(3). Perkusi

(4). Auskultasi

8) Payudara
(a). Inspeksi

(b). Palpasi

(c). Perkusi

(d). Auskultasi
 9) Abdomen
(a). Inspeksi

(b). Palpasi

(c). Perkusi

(d). Auskultasi

10) Ekstremitas,
kuku dan
kekuatan otot

11) Genetalia dan

anus

12) Pemeriksaan
neurologi

4 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
HARAPAN KELUARGA
………………………….……………………………………………………………………..…..
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 ANALISA DATA

Nama Klien :
:
MASALAH : ……………………………………………….

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
MENGENAL MASALAH. KESEHATAN
PADA ANGGOTA KELUARGA
DENGAN ……………………..………
……………………………………...

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA

MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK
MENGATASI ANGGOTA KELUARGA
DENGAN ……………………………….
……………………………………...

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA

MERAWAT ANGGOTA KELUARGA
DENGAN ………………………………...

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA

MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH
UNTUK MENINGKATKAN
KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
 DENGAN.…
……………………………………...

DATA OBYEKTIF :

DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA

MEMANFAATKAN PELAYANAN
KESEHATAN UNTUK MENGOBATI
ANGGOTA KELUARGA DENGAN
………………………………….………
……………………………………..…...

DATA OBYEKTIF :

DX Keperawatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………b/d
1) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGENAL MASALAH. KESEHATAN PADA
ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………………………………….
2) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK MENGATASI
ANGGOTA KELUARGA DENGAN ……………………………………………….
3) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MERAWAT ANGGOTA KELUARGA DENGAN
4) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH UNTUK
MENINGKATKAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA DENGAN …………………….
5) KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MEMANFAATKAN PELAYANAN KESEHATAN
UNTUK MENGOBATI ANGGOTA KELUARGA DENGAN
………………………………………

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

NO KRITERIA SKOR BOBOT

1. Sifat Masalah 1
 Skala : Aktual 3
Potensial 2
Resiko 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2

Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3. Potensial masalah untuk dicegah 1

Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah 1
Skala : Berat, Segera ditangani 2
Ada masalah, tidak perlu segera ditangani 1
Tidak dirasakan ada masalah 0

Skoring :
1. Tentukan skore untuk setiap kriteria
2. Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skore X bobot
Angka tertinggi

3. Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

4. Skor tertinggi adalah 5 = secara keseluruhan

PRIORITAS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)

Maslah 1 : .........................
BO Perhitun Nil Pembenaran
SK
NO KRITERIA BO gan ai
OR
T
1. Sifat Masalah 1
 Skala : Aktual 3
Potensial 2
Resiko 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah 2

Skala : Mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3. Potensial masalah untuk dicegah 1

Skala : Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1

4. Menonjolnya masalah 1
Skala : Berat, Segera ditangani 2
Ada masalah, tidak perlu 1
segera ditangani
Tidak dirasakan ada masalah 0

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TG NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

L
RESPON STANDART
Setelah dilakukan tindakan Verbal  …………………… Intervensi mengikuti T.U.K
keperawatan selama ….. dan …..
minggu maka psikomot  ……………………
…………………………… or …..
………………………  ……………………
…..
 ……………………
…..
 ……………………
…..
Setelah dilakukan tindakan VERBA Keluarga mampu a. BHSP
keperawatan selama 1-2 L menjelaskan kembali Jelaskan pada /diskusikan dengan keluarga tentang
X kunjungan, keluarga tentang ………….: …….. yaitu :
mampu mengenal masalah a. Definisinya definisi: ……………………………….
pada anggota keluarga yaitu……………...... …………..……………………………
dengan b. Tanda dan gejalanya b. tanda dan gejala:………………….
………………........ yaitu ………………………………………….
……………………… Penyebab :………………………….
c. Penyebabnya yaitu …………………………………………
…………… Predisposisi/ penularan :…………..
d. Cara penularannya ………………………………………….
/predisposisi yaitu c. Motivasi keluarga untuk mengulang penjelasan
……………… d. Berikan pujian atas kemampuan keluarga

Setelah dilakukan tindakan VERBA
keperawatan selama 1-2 L yaitu :
X kunjungan, keluarga
mampu mengambil
keputusan yang tepat untuk
mengatasi masalah pada
anggota keluarga dengan
………………........
Setelah dilakukan tindakan Verbal &
keperawatan selama 3-4 psikomot
X kunjungan, keluarga or
mampu merawat pada
anggota keluarga dengan
peny ………………........
mengenal masalah
e. Evaluasi penjelasan perawat
Keluarga mengatakan a. Kaji tindakan yg dilakukan keluarga baik, sesuai
dan yang tidak dengan solusi menurut kesehatan
a. Membawa anggota b. Jelaskan solusi yang benar menurut kesehatan
keluarga yang sakit ke yaitu : …………………………….
………….: ……………………………………………………
b. Mengatakan dampaknya …………………………………………………..
yaitu c. Diskusikan dg kelg bila tidak melakukan tindakan
……………………… yaitu :
………………………. Dampaknya : …………………………………
c. Komplkasinya yaitu …………………………………………………..
………………………. Komplikasinya : ………………………………
……………………… …………………………………………………..
……………………… …………………………………………………...
……………………… d. Motivasi keluarga untuk mengambil tindakan yg
sesuai dg solusi yaitu ………
……………………………………………………
e. Evaluasi sejaumana keluarga sudah mengambil
tindakan
Keluarga mampu : a. Jelaskan cara perawatan angg kelg dg peny
a. Menyebutkan kembali …………………. ……………. Yaitu :
cara perawatan pd angg 1) …………………………………………………
kelg dg …………….. 2) …………………………………………………
………………………… 3) …………………………………………………
b. Mendemontrasikan b. Jelaskan dan demontrasikan perawatan :
perawatan angg kelg 1) ………….. yaitu…………………………….
dengan ……… yaitu : …………………………………………………….
1) ………………….. …………………………………………………….
………………………... 2) …………… yaitu…………………………….
2) ……………………. …………………………………………………….
………………………… …………………………………………………….

Setelah dilakukan tindakan Verbal &
keperawatan selama 2-3 X psikomot
kunjungan, keluarga or
mampu
menciptakan/memelihara
lingkungan yg dapat
menunjang kesehatan pd
angg kelg dengan peny
……………….................
3) ……………………
……………………….. 3) ……………….. yaitu……………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
c. Berikan kesempatan pd angg kelg untuk
mendemontrasikan prosedur perawatan
d. Berikan pujian atas pelaksanaan yg dilakukan kelg
e. Evaluasi keberhasilan kelg dalam melakukan
perawatan
Keluarga mampu : a. Jelaskan ling fisik rumah yaitu : kriteria rumah
a.Menyebutkan kembali sehat yaitu :
cara 1) Ventilasi rumah > 10 % luas lantai, dan
menciptakan/memelihara jendela di buka stiap hari
lingkungan rumah yg 2) Pencahayaan rumah terang/bisa baca dengan
dapat menunjang jelas
kesehatan pd angg kelg 3) Penataan ruangan baik, rumah bersih
dengan peny …………… 4) Kamar mandi bersih dan tidak licin serta
b. Mendemontrasikan dikuras minimal 1 mgg sekali
lingkungan rumah yg 5) Ada SPAL, lancar dan ada septitank
dapat menunjang 6) Ada jamban, tempat sampah
kesehatan pd angg kelg 7) Rumah dengan kandang > 100 meter
dengan peny ……… b. Jelaskan ling psikologis rumah yaitu : hubungan
yaitu : yg harmonis antar anggota kelg , selalu ada
4) ……………… komunikasi setiap hari, dengan membiasakan
5) …………. makan bersama
c.Bantu & demontrasikan menciptakan lingkungan
rumah yg dapat menunjang kesehatan pd angg
kelg dengan peny
…………………………………….Yaitu :
1) …….……………………………………..
2) ……………………………………………..
3) ……………………………………………...
d. Motivasi keluarga untuk
 menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg
dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan
peny …………….
e. Berikan pujian atas pelaksanaan yg dilakukan
kelg
f. Evaluasi keberhasilan kelg dalam
menciptakan/memelihara lingkungan rumah yg
dapat menunjang kesehatan pd angg kelg dengan
peny ……………
Setelah dilakukan tindakan Verbal & Keluarga mampu : a. Jelaskan fungsi ……………………yaitu :
keperawatan selama 1- 2 psikomot a. Menyebutkan kembali ………………………………………………..
X kunjungan, keluarga or fungsi dan macam 2 macam2 pelayanannya : …………………..
mampu menggunakan layanan dariPelyankes 1) ………………………………………………
pelayanan kesehatan untuk yaitu ………. 2)…………………………………………………
mengobati angg kelg …………… 3) …………………………………………………
dengan peny b. Membawa angg kelg yg 4) …………………………………………………
………………................. sakit ke pelayanan
kesehatan b. Motivasi kelg untuk menggunakan
yankes……………………………………….

c. Evaluasi penggunaan yankes oleh kel

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama anggota kelg yang sakit :
Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

TG
NO TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS
L RESPON STANDART
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
 NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
Nama kk :
Diagnosa Kep Kelg :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TUK
 S: S: S:

O: O: O:

A: A: A:

P: P: P:

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
TUK
S: S: S:
O: O: O:

A: A: A:

P: P: P: