STATUS PASIEN GERIATRI

Identitas Pasien
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
No Rekam Medik :
Status :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Nama pengasuh :
Tempat rawat :
Masuk RSI :
Penanggung biaya : ASKES / JAMKESMAS / PERUSAHAAN / PRIBADI

Status Fungsional (ADL Barthel)

Jenis Kegiatan I II III
Mengendalikan rangsang pembuang tinja
Mengendalikan rangsang berkemih
Membersihkan diri
Menggunakan jamban
Makan
Berubah sikap dari berbaring ke duduk
Berpindah/ berjalan
Memakai baju
Naik turun tangga
Mandi
Total
I: sebelum sakit; II: Saat MRS; III: Minggu I perawatan; IV: Minggu II perawatan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum:

1
Tanda vital: Tekanan darah berbaring: mmHg Frek nadi:
duduk : mmHg RR :
berdiri : mmHg Temp :

Mobilisasi : miring kanan – kiri :

berbaring ke duduk :
duduk ke berdiri :
berjalan :
alat bantu jalan ( + / - ) .............................

Balance :
- Sitting Balance : statik :
dinamik :
- Standing Balance : Test Romberg :
½ tandem :

Status interna
Kulit :

Mata :

Hidung:

Telinga:

Mulut :

Leher :

Thorax : Expansi dada : / /

Cor :

2
 Pulmo :

Abdomen :

Status Neurologis :
GCS : E M V
Rangsang meningeal : kaku kuduk ....
Saraf kranial :
N.VII : angkat alis (simetris / asimetris)
memejamkan mata .....
plica nasolabialis (simetris / asimetris)
gerakan wajah (simetris / asimetris)
N.XII : lidah ......
Motorik :

Reflex fisiologis : Biceps / ; Triceps /

KPR / ; APR /
Reflex patologis : Babinsky /

Status Muskuloskeletal :
ROM : ekstremitas superior :

ekstremitas inferior :

a/r Genu: Tanda inflamasi :

Deformitas :
Krepitasi :

3
 Ligament laxity : abduction test :
adduction test :
drawer sign :

Ekstremitas :

Anogenital :

Punggung :

KHUSUS UNTUK PASIEN ULCUS DECUBITUS

(Tandai lokasi ulcus decubitus, ukuran, dan staging-nya)

Staging Ulcus Decubitus

4
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Max Nilai
Sekarang hari, tanggal, bulan, musim, tahun apa ? 5
Kita berada di mana ? Negara, provinsi, kota, RS, lantai/kamar 5
Sebutkan tiga objek : tiap 1 detik pasien disuruh mengulangi (bola, kursi, sepatu) 3
Pengurangan 100 dengan 7 (hentikan setelah lima jawaban)  93-86-79-72-65 5
Responden disuruh menyebut kembali ketiga nama objek di atas tadi 3
Responden disuruh menyebut “pensil”, “buku” 2
Responden disuruh mengulangi kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1
Responden disuruh melakukan perintah: “Ambil kertas itu dengan tangan Anda, lipatlah
menjadi dua dan letakkan di lantai”
3
Responden disuruh membaca kalimat kemudian melakukan perintah kalimat “Pejamkan
mata”
1
Responden disuruh menulis dengan spontan 1
Responden disuruh menggambar bentuk di bawah ini 1
Jumlah 30

RIWAYAT ASUPAN MAKANAN

Pagi :

Siang :

5
 Malam :

Camilan :

Mini Nutritional Assessment (MNA)

TB : cm LLA : cm
BB : kg LB : cm
IMT : kg/m3 TL : cm

No Penilaian Antropometri Nilai No Penilaian Antropometri NIlai

6
1 Indeks massa tubuh: 12 Berapa banyak daging yang dimakan tiap hari ?
a. <19 = 0 a. 1x makan = 0
b. 19-21 = 1 b. 2x makan = 1
c. 21-23 = 2 c. 3x makan = 2
d. >23 = 3
2 Lingkar lengan atas: 13 Asupan protein terpilih:
a. <21 = 0 a. Minimal 1x penyajian produk susu olahan
b. 21-22 = 0,5 per hari: Ya/Tidak
c. >22 = 1 b. Dua atau lebih penyajian produk kacang
3 Lingkar betis: atau telur per minggu: Ya/Tidak
a. ≤31 = 0 c. Daging, ikan, unggas tiap hari: Ya/Tidak
b. >31 = 1
0 – 1 jawaban Ya = 0
4 Berat badan selama tiga bulan terakhir: 2 jawaban Ya = 0,5
a. Kehilangan BB >3kg = 0 3 jawaban Ya = 1
b. Tidak tahu = 0
c. Kehilangan BB 1 – 3 = 2
d. Tidak kehilangan BB = 3
5 Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau 14 Konsumsi dua atau lebih penyajian sayuran atau buah
di RS): per hari:
a. Tidak = 0 a. Tidak = 0
b. Ya = 1 b. Ya = 1
6 Menggunakan lebih dari 3 obat per hari: 15 Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir karena
a. Tidak = 0 hilangnya nafsu makan, masalah pencernaan, kesuitan
b. Ya = 1 mengunyah atau kesulitan menelan ?
a. Kehilangan nafsu makan berat = 0
7 Mengalami stess psikologis atau penyakit akut dalam 3
b. Kehilangan nafsu makan sedang = 1
bulan terakhir:
c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2
a. Tidak = 0
b. Ya = 1
8 Mobilitas:
a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak
keluar rumah =1
c. Dapat pergi ke luar rumah = 2
9 Masalah neuropsikologis: 16 Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang
a. Dementia berat dan depresi = 0 dikonsumsi per hari ?
b. Dementia ringan = 1 a. <3 cangkir = 0
c. Tidak ada masalah psikologis = 2 b. 3 -5 cangkir = 1
c. >5 cangkir = 2
10 Nyeri tekan atau luka kulit: 17 Pola makan:
a. Ya = 0 a. Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
b. Tidak = 1 b. Dapat makan sendiri dengan sedikit
kesulitan = 1
11 Dibandingkan dengan orang lain yang berusia sama, c. Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?
a. Tidak baik = 0
b. Tidak tahu = 0,5
c. Baik = 1
d. Lebih baik = 2
Total penilaian Total penilaian

Indikator malnutrisi
Skor 24 – 30 : Gizi baik
Skor 17 – 23,5 : Berisiko malnutrisi
Skor <17 : Malnutrisi

Daftar Masalah
Diagnosis:

7
 Kerangka Masalah

Laboratorium

Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Trombosit
Hitung jenis

8
 LED
SGOT/SGPT
Albumin
Globulin
Na/K
Ca
Ur/Cr
CCT ukur
HbA1c
GDS
Anti HCV
PT (K)
APTT (K)
Fibrinogen
D-dimer
Urine rutin

Foto toraks PA:

EKG:

Pengkajian