RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No.
Dokumen

No. Revisi :0
DAFTAR
TILIK Tanggal : 13 MARET
Terbit 2017

Halaman : 1dari 2
MAHLIL,SKM
UPT PUSKESMAS
KEJURUAN MUDA NIP.197603152006041003

No Kegiatan Ya Tida Tidak

k berlaku
1. Prosedur Klinis:
Sebelum melakukan rujukan apakah petugas melakukan
stabilisasi keadaan umum sesuai kasus:
a. Tekanan darah stabil/terkendali
b. Nadi teraba
c. Pernafasan teratur dan jalan nafas longgar
d. Terpasang oksigen atau jika perlu dipasang infus
e. Tidak terdapat kejang (kejang terkendali)
2. Apakah Petugas menentukan kasus emergensi yang perlu
dirujuk?
3. Apakah Petugas melakukan anamnesis, pemeriksaan vital sign
dan pemeriksaan fisik?
4. Apakah Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan
memastikan unit pelayanan tujuan dapat menerima pasien?
5. Pengelolaan pasien di ambulans:
a. Apakah pasien didampingi petugas kesehatan yang
mampu mengawasi dan antisipasi kedaruratan.
b. Apakah Oksigen dan kanul Tersedia cairan infus
yang cukup selama proses rujukan (1 kolf untuk 4-6
jam) atau sesuai kondisi pasien?
6. Apakah Petugas mencatat dalam catatan perkembangan
pasien/surat perkembangan dan tindakan yang diberikan
terhadap pasien di dalam ambulance?
7. Apakah Petugas mengantar pasien dengan kendaraan ambulas
dan diserah terimakan oleh petugas.?
 8. Apakah petugas dan kendaraan ambulans tetap menunggu
sampai pasien mendapat kepastian pelayanan.
9. ProsedurAdministratif:
Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan medis.
Apakah Petugas membuat rekam medis pasien.
10 Apakah petugas Petugas menjelaskan kondisi pasien dan
. rencana rujuk?
11 Apakah petugas Petugas meminta keluarga pasien
. menandatangani informed consent ( persetujuan / penolakan
rujukan )?
12 Apakah petugas Petugas membuat surat rujukan pasien?
.
13 Apakah petugas Petugas mencatat identitas pasien pada buku
. register rujukan pasien?
14 Apakah petugas Petugas menyiapkan sarana transportasi?
.
15 Apakah petugas Petugas menghubungi rumah sakit yang akan
. dituju dengan menggunakan sarana komunikasi dan menjelaskan
kondisi pasien?

CR = [ Ya / ( Ya + Tidak )] x 100 %= %

2 dari 2