TK NURUL JADID
KEBUNDADAP TIMUR-SARONGGI
SUMENEP
TAMAN KANAK-KANAK
NURUL JADID
JL.RAYA TANJUNG KEBUNDADAP TIMUR
KECAMATAN SARONGGI KABUPATEN SUMENEP
TENTANG
SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TK NURUL JADID
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Ditetapkan di : Sumenep
Pada Tanggal : 8 Juni 2020
Kepala Sekolah,
TRISNAWATI,S.Pd
Tembusan:
1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep (sebagai laporan)
2. Pengawas TK Dinas Pendidikan Kabupaten Sumenep
3. Ketua Komite TK NURUL JADID
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
Lampiran 1 : Keputusan Kepala TK NURUL JADID
Nomor : 422.1/01/435.101.102.150/2020
Tanggal : 8 Juni 2020
JABATAN
NO NAMA, NIP KET
DINAS PANITIA
TRISNAWATI,S.Pd
1 Kepala Sekolah Penanggungjawab
SISRAWATI, S. Pd
2 Guru Kelompok Ketua
YUNI TRISNAWATI,S.Kom
3 Guru Kelompok Sekretaris
TRISNAWATI,S.Pd
NIP.
Sekolah, Medsos,
Pengumuman
1 18 Mei 2020 Media cetak dan
PenerimaanPesertaDidikBaru
Elektronik
22 Junis.d 3 Juli 2020
( pendaftaran ditutup
2 Pendaftaran Secara online
tanggal 3 Juli 2020, pukul
23.59 WIB)
TRISNAWATI,S.Pd
TAMAN KANAK-KANAK
NURUL JADID
JL.RAYA TANJUNG KEBUNDADAP TIMUR
KECAMATAN SARONGGI KABUPATEN SUMENEP
FOTO
3x4
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
No. Pendaftaran : .........
DATA SISWA
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………....…......................
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………....…………………….......
Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………………………………....………………….......
Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki
Anak Ke : ………………………………dari………………………..…………… bersaudara.
Agama : ………………………………………………………………......……………………….......
Status Anak : kandung tiri angkat lainnya ....……………………......
Riwayat Kesehatan : Pernah menderita penyakit .....……...…………………………………………
Asal TK : ………………………………………………………………......……………………….......
Jarak Ke Sekolah : < 250 m 250 m – 500 m 500 m – 1 km > 1 km
DATA ORANGTUA/WALI
Nama Ayah : ........……………………………………………………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………….......……….
Agama : …………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya ….………….
Pekerjaan : SwastaPNS Lainnya …………………………………..……………
Alamat : …………………………………………………………………………………….......………
………………………………………………………………………………........................
Telepon : Rumah …………………... HP ……………………………...... Kantor ………..…..……
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 juta < Rp 1,5 juta≤ Rp 2 juta> Rp 2 jt
Nama Ibu : ………………………………………………………………………………......…………....
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………….......……….
Agama : …………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya ….………….
Pekerjaan : SwastaPNS Lainnya …………………………………..……………
Alamat : …………………………………………………………………………………….......………
………………………………………………………………………………........................
Telepon : Rumah …………………... HP ……………………………...... Kantor ………..…..……
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 juta< Rp 1,5 juta≤ Rp 2 juta> Rp 2 jt
Nama Wali : ……………………………………………………………………………….....…………....
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………….......……….
Agama : …………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : SMU D3 S1 S2 S3 Lainnya ….………….
Pekerjaan : SwastaPNS Lainnya …………………………………..……………
Alamat : …………………………………………………………………………………….......………
………………………………………………………………………………........................
Telepon : Rumah …………………... HP ……………………………...... Kantor ………..…..……
Penghasilan : < Rp500.000 < Rp 1 juta < Rp 1,5 juta≤ Rp 2 juta> Rp 2 jt
Hubungan dg siswa : ………………………………………………………………………….........………………….
Kelengkapan Berkas : Sumenep, .............................. 2020
Akta Kelahiran (Asli dan fotocopy) Orang tua/wali murid
Fotocopy Kartu Keluarga
Calon Siswa Baru TK NURUL JADID
Pas foto ukuran 3x4 (3 lembar)
( ................................................................. )
TAMAN KANAK-KANAK
NURUL JADID
JL.RAYA TANJUNG KEBUNDADAP TIMUR
KECAMATAN SARONGGI KABUPATEN SUMENEP
NomorPendaftaran : ...............................
A. DATA CALON PESERTA DIDIK
1. NamaLengkap : ...........................................................................................................
2. Nama Panggilan : ...........................................................................................................
3. Tempat/ TanggalLahir : ...........................................................................................................
4. Anakke- : ...........................................................................................................
5. JumlahSaudara : ...........................................................................................................
6. Agama : ...........................................................................................................
7. Tinggi / BeratBadan : ...........................................................................................................
8. AsalSekolah : ...........................................................................................................
9. Alamat Rumah : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
Ibu :
1. NamaLengkap : ...........................................................................................................
2. Tempat/ TanggalLahir : ...........................................................................................................
3. Agama : ...........................................................................................................
4. Pendidikanterakhir : ...........................................................................................................
5. Pekerjaan/Instansi : ...........................................................................................................
6. Penghasilan per bulan : Rp............................................................................. / perbulan
7. AlamatRumah : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
8. Telepon / HP : ...........................................................................................................
Keterangan : Sumenep, .............................. 2020
Berkas yang harus dilampirkan adalah :
Orang Tua / Wali Murid
1. Fotocopy Akte Kelahiran Calon Siswa
Calon Siswa Baru TK NURUL JADID ,
2. Fotocopy KK
4. Fotocopy Keterangan Psikologi bagi yang
memiliki
( .............................................................. )
PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU
TK NURUL JADID
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Denganinisayamenyatakan :
1. Mendaftarkan ulang putra/putri kami di atas sebagai peserta didik baru di TK NURUL
JADID Kecamatan Saronggi Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Bersediamengikuti segala peraturan yang berlaku di TK NURUL JADID Kecamatan
Saronggi.
3. Putra/putri kami menganut agama ..................... dan berhak untuk mengikuti
pembelajaran agama yang dianutnya.
4. Apabila saya dan putra/putri saya tidak dapat mengikuti peraturan yang berlaku di TK
NURUL JADID Kecamatan Saronggi, kami bersedia menarik putra/putri kami dari TK
NURUL JADID Kecamatan Saronggi dengan penuh kesadaran tanpa menuntut apapun.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
( .............................................................. )
TAMAN KANAK-KANAK
NURUL JADID
JL.RAYA TANJUNG KEBUNDADAP TIMUR
KECAMATAN SARONGGI KABUPATEN SUMENEP
Pada hari ini Senin tanggal DelapanJuni Tahun dua ribu Dua Puluh bertempat di TK
NURUL JADID Kecamatan Saronggi Kabupaten Sumenep dihadiri oleh Ketua
Yayasan,Pengurus Komite TK, dan semua Guru, telah diadakan Musyawarah penerimaan peserta
didik baru TK NURUL JADID Kecamatan Saronggi Kabupaten Sumenep dan telah tersusun :
Demikian berita acara ini kami buat dan Kurikulum ini sudah sah dan dapat dipergunakan
dalam pembelajaran,
Ditetapkan di : KEBUNDADAP TIMUR
Pada tanggal : 8 Juni 2020
Kepala TK NURUL JADID
Saronggi
TRISNAWATI,S.Pd
TAMAN KANAK-KANAK
NURUL JADID
JL. RAYA TANJUNG KEBUNDADAP TIMUR
KECAMATAN SARONGGI KABUPATEN SUMENEP
NOMOR
UR NAMA CALON ANAK DIDIK BARU L/P KEL0MPOK STATUS
NIS NISN
T
1 124 AZRIL ARIENDRA AFENDY L A Diterima
2 116 AKHDAN NEAL HAEDAR L A Diterima
3 117 ARYANDO SYAHPUTRA RIYADI L A Diterima
4 118 ELA IMANIA KAMELA P A Diterima
5 119 RADINKA SEMESTA KASTARA L A Diterima
6 120 YOLANDA MAULIDIA PUTRI P A Diterima
7 121 ZAHROTUN NAIMA P A Diterima
8 122 MOHAMMAD VARIEL HIDAYATULLAH L A Diterima
9 123 TRIANA WARIDA FADIYANTIKA P A Diterima
JUMLAH
TRISNAWATI,S.Pd