1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Dokumentasi Keperawatan

Menurut Fisbach, dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat

dibuktikan kebenarannya. Catatan ini juga dapat dijadikan bukti dalam

persoalan hukum. Dokumentasi itu sejatinya adalah bukti fisik yang berupa

tulisan, gambar visual baik diam atau bergerak (foto atau video) atas sesuatu

yang sudah terjadi. Bukti-bukti itu dapat dikumpulkan, dikoleksi, atau

nantinya digunakan sebagai bukti otentik. Bukti-bukti otentik itu dapat

dibuktikan secara hukum, serta dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan

aturan yang berlaku (Tri Prabowo, 2017).

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan

keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar, dengan demikian pemahaman

dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu

hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat

dokumentasi secara baik dan benar (Deden Dermawan, 2012 dalam

Salmawati, 2013).

Dokumentasi keperawatan adalah suatu informasi lengkap meliputi

status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan,

serta respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. (Setiadi, 2012 dalam

Salmawati, 2013).
 2

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa dokumentasi

keperawatan merupakan suatu bukti pelayanan keperawatan yang berisi

kegiatan pencatatan, pelaporan yang otentik dan penyimpanan semua

kegiatan yang berkaitan dengan pengelolaan klien yang dapat dipergunakan

untuk mengungkapkan suatu fakta aktual dan dapat dipertanggungjawabkan.

B. Komponen Dokumentasi Keperawatan

1) Sarana Komunikasi

Hal paling penting untuk membentuk sebuah proses dokumentasi

keperawatan yang sistematis, serta memadai adalah adanya komunikasi

yang baik antara petugas keperawatan dengan pasien, keluarga pasien,

serta seluruh anggota tim yang terlibat dalam proses keperawatan yang

berlangsung. Dengan adanya proses komunikasi yang baik, maka akan

tercipta relasi yang harmois antara semua elemen yang membentuk sistem

keperawatan itu (Tri Prabowo, 2017).

2) Proses Keperawatan

Proses keperawatan merupakan metode penyelesaian masalah

kesehatan yang dihadapi oleh pasien selama masa perawatan. Metode yang

digunakan adalah hal-hal yang terstruktur dan sistematis. Dengan metode

ini, maka penyembuhan pasien akan berlangsung dengan baik serta

berkesinambungan. Dalam dokumentasi ini akan dicatat serta dikoleksi

berbagai hal yang berhubungan dengan proses keperawatan secara detail

dan menyeluruh. Berikut adalah pengelompokkan dari dokumentasi

keperawatan yaitu, dokumentasi pengkajian keperawatan, dokumentasi

 3

diagnosis keperawatan, dokumentasi perencanaan keperawatan,

dokumentasi tindakan keperawatan dan dokumentasi evaluasi keperawatan

(Tri Prabowo, 2017).

3) Standar Keperawatan

Standar keperawatan adalah berbagai catatan yang berhubungan

dengan kualitas , tipe, jenis, karakteristik, sifat, dan kompetensi dalam

sebuah praktik keperawatan. Standar keperawatan ini diperlukan agar para

petugas memiliki tolak ukur dalam melaksanakan pekerjaan mereka (Tri

Prabowo, 2017).

C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

a. Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi keperawatan yang dilakukan secara tepat, akurat dan

lengkap dapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan

yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah pengulangan informasi

terhadap pasien atau anggota tim kesehatan yang lain, dan membantu

perawat, serta seluruh anggota tim keperawatan dalam menggunakan

waktu lebih efektif (Tri Prabowo, 2017).

b. Menunjukkan Akuntabilitas (Mekanisme Pertanggung Gugatan)

Dokumentasi dapat dijadikan sebagai Settle Concern artinya dapat

digunakan untuk menjawab ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan

yang diterima. Tim keperawatan memiliki dokumen tertulis yang lengkap

tentang apa saja yang sudah dilakukan masing-masing dari mereka,

 4

sehingga perawat memiliki bukti tertulis, jika ada gugatan dari pasien

(Tri Prabowo, 2017).

c. Sebagai Kegiatan Penelitian

Berbagai informasi yang tertulis dalam dokumentasi keperawatan

dapat digunakan sebagai bahan, serta sumber data untuk kegiatan

penelitian. Kegiatan penelitian ini dapat dilakukan sebagai bagian

penilaian asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien. Dengan

adanya kegiatan penelitian, kualitas berbagai pelayanan asuhan

keperawatan akan semakin meninngkat, serta dapat semakin efektif dan

etis (Tri Prabowo, 2017).

d. Sebagai Sarana Pendidikan

Berbagai dokumentasi keperawatan yang dilakukan secara

sistematis, baik dan efektif , akan bermanfaat bagi dunia keperawatan

secara umum. Dokumentasi yang tercatat dengan baik ,akan membantu

para siswa atau mahasiswa keperawatan khususnya, serta bidang ilmu

lainnya untuk makin memperluas hubungan mereka (Tri Prabowo, 2017).

e. Sebagai jaminan kualitas pelayanan

Melalui dokumentasi keperawatan yang tercatat dengan baik dan

efisien seluruh tim keperawatan, serta pasien itu sendiri, dapat memantau

seluruh proses keperawatan, khususnya pelayanan asuhan keperawatan

yang diberikan dari institusi kesehatan, kepada pasien yang bersangkutan

(Tri Prabowo, 2017).

 5

D. Prinsip Dokumentasi Keperawatan

a. Dokumen adalah bagian integral dari asuhan keperawatan

Dokumen yang merupakan bagian integral dari proses keperawatan

harus berisi sebuah gambaran yang sistematis dan terstruktur tentang

seluruh proses keperawatan (Tri Prabowo, 2017).

b. Proses dokumentasi harus konsisten

Dokumentasi harus konsisten dan tidak berubah pada tiap-tiap

prosesnya. Karena jika tidak konsisten dalam alur proses pencatatan, bisa

jadi banyak orang tidak akan memahami catatan tersebut (Tri Prabowo,

2017).

c. Ada Format khusus dalam praktik dokumentasi

Dalam sebuah praktik dokumentasi keperawatan, sebaiknya ada

sebuah format khusus yang dapat memberikan kerangka kerja untuk

melakukan teknik pendokumentasian. Format khusus ini dapat

memberikan semacam panduan bagi para tenaga keperawatan, untuk

melakukan kegiatan dokumentasi (Tri Prabowo, 2017).

d. Pendokumentasian keperawatan harus dicatat secara kronologis

Pendokumentasian keperawatan harus dilakukan secara kronologis,

tersusun secara sistematis dan sesuai dengan alur waktu yang sudah

ditentukan (Tri Prabowo, 2017).

e. Singkatan atau akronim harus ditulis umum dan seragam

Dalam dokumentasi keperawatan, berbagai penulisan singkatan

maupun akronim harus seragam dan sesuai dengan kesepakatan bersama.

 6

Penulisan singkatan pun harus konsisten dan tidak berubah-ubah pada

tiap alur keperawatan (Tri Prabowo, 2017).

f. Penulisan dokumentasi harus di buat secepat mungkin

Setiap catatan tentang asuhan keperawatan harus diselesaikan

segera, setelah proses keperawatan dilaksanakan. Pengerjaan

dokumentasi keperawatan yang dilakukan secepat mungkin, dapat

menutup kemungkinan adanya kealpaan dari perawat yang mengerjakan

keperawatan yang diberikan (Tri Prabowo, 2017).

E. Syarat Dokumentasi Keperawatan

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, ada berbagai syarat yang

perlu di penuhi sesuai dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati (Tri

Prabowo, 2017). Adapun syarat yang harus dipenuhi antara lain.

1. Mengandung nilai administrasi, menyangkut masalah kebijaksanaan,

tindakan atau tanggung jawab yang dilakukan oleh yang berwenang.

2. Mengandung nilai hukum

3. Mengandung nilai keuangan

4. Mengandung nilai penelitian

5. Mengandung nilai edukasi

6. Mengandung nilai dokumentasi

7. Komponen/susunan kalimat mengandung subjek dan pedikat

8. Menggunakan ejaan yang benar, sehingga perlu mempelajari kamus dan

menguraikan hasil observasi yang dicatat.

 7

9. Catatan ringkas atau singkat sesuai dengan kondisi klien, perlu

menggunakan istilah yang bersifat umum dan dimengerti oleh tim

kesehatan lain.

F. Teknik Pencatatan

a. Teknik Pencatatan Secara Naratif

Ini adalah teknik pencatatan yang ditulis dalam bentuk cerita atau

narasi. Pencatatannya terdiri dari kalimat-kalimat yang tersusun secara

logis dan kronologis. Petugas yang melakukan pencatatan dalam bentuk

narasi harus menjelaskan seluruh hasil observasi, berbagai aktivitas, serta

hasil dari seluruh evaluasi yang dilakukan (Tri Prabowo, 2017).

b. Teknik Pencatatan dengan flowsheet dan checklist

Bentuk pencatatan dengan flowsheet dan checklist adalah teknik

pendokumentasian yang memerhatikan berbagai perkembangan pasien

secara aktual dan berkelanjutan. Bentuk pencatatan ini dirancang untuk

memperoleh berbagai informasi tentang pasien atau klien yang lebih

spesifik. Teknik pencatatatn flowsheet sering disebut sebagai catatan

perkembangan ringkas atau singkat (Tri Prabowo, 2017).

G. Tipe Dokumentasi Keperawatan

1) Catatan Berorientasi Pada Sumber ( Source Oriented Record/ SOR )

Catatan klien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi

pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber

bisa didapat dari perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya (Setiyati,

dkk, 2009).
 8

2) Catatan Berorientasi Pada Masalah (Problem Oriented Record /POR )

a. Data Dasar

Ini adalah data serta informasi yang diperoleh saat pasien

pertama kali datang ke rumah sakit. Data dasar ini dikumpulkan oleh

petugas keperawatan yang terdiri dari data-data hasil pengkajian

keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik,

pengkajian ahli gizi, hasil pemeriksaan laboratorium, serta radiologi

(Tri Prabowo, 2017).

b. Cross-Referencing

Ini adalah cara pendokumentasian dengan mencatatkan semua

permasalahan yang dihadapi oleh pasien secara terpisah. Cara

menuliskannya adalah dengan menggunakan nomor urut, serta

nomor masalah pasien pada kolom paling kanan (Tri Prabowo,

2017).

c. Daftar awal urutan atau rencana asuhan

Komponen ini merupakan sistem dokumentasi berorientasi pada

masalah yang aktif. Rencana asuhan keperawatan ditulis oleh tenaga

kesehatan yang menyusun daftar masalah. Hal yang perlu dilakukan

adalah dokter menulis instruksi dokter atau rencana asuhan medis,

sedangkan perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana

asuhan keperawatan kanan (Tri Prabowo, 2017).

 9

d. Catatan Perkembangan (Progress Note)

Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan

dengan keadaan klien selama perawatan. Pada umumnya catatan ini

terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain (Setiyati, dkk, 2009)

1. Catatan berkesinambungan (Flowsheet), digunakan untuk

mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada

keadaan klien yang sering berubah-ubah.

2. Catatan secara naratif (Notes)

3. Catatan akan pulang (Discharge Planning). Dokter maupun

perawat membuat kesimpulan tentang keadaan klien selama

dirawat, baik mengenai permasalahan maupun tindak lanjut yang

dibutuhkan.

3) Charting by Exception (CBE)

CBE adalah sistem pendokumentasian yang mencatat secara naratif

hasil pemeriksaan kondisi pasien yang menyimpang dari keadaan

normal. Dengan menggunakan metode CBE, tim tenaga keperawatan

mendapatkan sejumlah keuntungan yang bisa meningkatkan kualitas

asuhan keperawatan kepada pasien yang sedang dirawat (Tri Prabowo,

2017).

4) Kardeks dan Rencana Asuhan Keperawatan

Sistem pencatan ini dicatat dalam bentuk kartu yang disimpan

pada index file (Tri Prabowo, 2017).

 10

5) Komputerisasi

Pendokumentasian dengan komputer adalah sistem pencatatan

yang semakin populer digunakan dalam dunia kesehatan serta

keperawatan. Sistem ini semakin banyak digunakan dinegara-negara

maju. Dengan sistem komputerisasi, petugas keperawatan dapat

menyimpan dan megolah data, serta informasi dengan lebih efektif,

dengan kapasitas yang lebih besar kanan (Tri Prabowo, 2017).

H. Faktor Yang Mempengaruhi Dokumentasi Keperawatan

1) Pengetahuan

Pengetahuan adalah merupakan hasil “ tahu“ dan ini terjadi setelah

orang mengadakan penginderaan terhadap suatu objek tertentu.

Penginderaan terhadap objek terjadi melalui panca indra manusia yakni

penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba dengan sendiri

(Notoatmodjo, 2003 dalam Wawan dan Dewi, 2011).

Dalam pengetahuan terdapat beberapa tingkatan yaitu :

1. Tahu (know)

Tahu dartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah

dipelajari sebelumnya. Termasuk ke dalam pengetahuan tingkat ini

adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dan

seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima.

 11

2. Memahami (Comprehention)

Memahami artinya sebagai suatu kemampuan untuk

menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dimana

dapat menginterprestasikan secara benar.

3. Aplikasi ( Application)

Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan

materi yang telah dipelajari pada situasi ataupun kondisi riil

(sebenarnya).

4. Analisis (Analysis)

Analisis adalah suatu kemampuan untuk menyatakan materi

atau suatu objek kedalam komponen-komponen tetapi masih

didalam struktur organisasi tersebut dan masih ada kaitannya satu

sama lain.

5. Sintesis ( Syntesis)

Sintesis yang dimaksud menunjukkan pada suatu kemampuan

untuk melaksanakan atau menghubungkan bagian-bagian didalam

suatu keseluruhan yang baru.

6. Evaluasi

Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan

justifikasi atau penilian terhadap suatu materi atau objek.

2) Sikap ( Attitude )

Sikap adalah respon tertutup seseorang terhadap srimulus atau

objek tertentu, yang sudah melibatkan faktor pendapat dan emosi yang
 12

bersangkutan (senang-tidak senang, setuju- tidak setuju, baik- tidak

baik dan sebagainya). Newcomb salah seorang ahli psikologi sosial

menyatakan bahwa sikap merupakan kesiapan atau kesediaan untuk

bertindak, dan bukan merupakan pelaksanaan motif tertentu. Dalam

kata lain, fungsi sikap belum merupakan tindakan (reaksi terbuka) atau

aktivitas, akan tetapi merupakan predisposisi perilaku tindakan

(Notoatmodjo, 2003 dalam Wawan dan Dewi, 2011).

Dalam sikap terdapat beberapa tingkatan yaitu :

a) Menerima ( Receiving )

Menerima diartikan bahwa orang (subyek) mau dan

memperhatikan stimulus yang di berikan (obyek).

b) Merespon (Responding)

Memberikan jawaban apabila ditanya, mengerjakan dan

menyelesaikan tugas yang diberikan adalah suatu indikasi sikap

karena dengan suatu usaha untuk menjawab pertanyaan atau

mengerjakan tugas yang diberikan.

c) Menghargai (Valuing)

Mengajak orang lain untuk mengerjakan atau mendiskusikan

dengan orang lain terhadap suatu masalah adalah suatu indikasi

sikap tingkat tiga, misalnya seorang ibu mengajak yang lain

(tetangga, saudara, dan sebagainya) untuk menimbang anaknya ke

posyandu atau mendiskusikan tentang gizi adalah suatu bukti

bahwa si ibu telah mempunyai sikap positif terhadap gizi anak.

 13

d) Bertanggung jawab (Responsible)

Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang telah dipilihnya

dengan segala resiko adalah mempunyai sikap yang paling tinggi.

3) Motivasi

Motivasi berasal dari kata motif. Motif adalah bahasa inggris

disebut motive, yang berasal dari kata motion artinya “gerakan” atau

sesuatu yang bergerak. Dalam arti yang lebih luas motif berarti

rangsangan, dorongan atau penggerak terjadinya suatu tingkah laku.

Motivasi adalah sesuatu yang mendorong, atau pendorong seorang

bertingkah laku untuk mencapai tujuan tertentu. Tingkah laku termotivasi

dilatarbelakangi oleh adanya kebutuhan. Contoh : tingkah laku misalnya

mandi karena adanya kebutuhan kebersihan diri dengan tujuan akhir

badan menjadi segar dan terhindar dari penyakit (Saam dan Wahyuni,

2012 dalam Musdalifah, 2018).

a. Teori motivasi

1. Hierarki Kebutuhan Maslow

Terpenuhinya suatu kebutuhan menimbulkan suatu kepuasan

dan bila tidak terpenuhi kebetuhan menimbulkan ketidakpuasan.

Menurut Maslow kebutuhan manusia tersusun secara hierarki atau

bertingkat. Ada lima kebutuhan manusia menurut maslow, yaitu (1)

kebutuhan fisiologis, (2) kebutuhan keselamatan, (3) kebutuhan

kebutuhan aktualisasi sayang, (4) kebutuhan harga diri dan (5)

kebutuhan aktualisasi diri. Kebutuhan 1 sampai 4 merupakan

 14

kebutuhan pokok, hal ini terjadi karena difisiensi atau kekurangan

individu. Adapun kebutuhan ke -5 yaitu aktualisasi diri untuk

keperluan pengembangan diri (Saam & Wahyuni, 2012 dalam

Musdalifah, 2018).

2. Teori Kebutuhan Berprestasi

Teori kebutuhan untuk berprestasi dipelopori oleh Mc.

Clelland. Kebutuhan untuk berprestasi (need for achievment) atau

disingkat N. Ach adalah daya, mental manusia untuk melakukan

suatu kegiatan yang lebih baik dalam mencapai hasil yang lebih

baik pula, yang disebabkan oleh virus mental. Virus mental adalah

adanya suatu daya, kekuatan (power) dalam diri orang tersebut

sehingga ia mempunyai dorongan yang luar biasa untuk melakukan

suatu kegiatan dalam mencapai hasil yang lebih baik. (Saam &

Wahyuni,2012 dalam Musdalifah, 2018).

3. Teori Herzberg

Teori ini dipelopori oleh Frederick Herzberg. Ia mengatakan

bahwa ada dua kebutuhan yang memuaskan manusia yaitu

kebutuhan yang berkaitan dengan kepuasan kerja dan kebutuhan

yang berkaitan dengan ketidakpuasan kerja. Faktor-faktor yang

mempengaruhi kepuasan kerja disebut motivator yang terdiri dari

penghargaan, prestasi, tanggung jawab, promosi, dan

pengembangan diri (Saam & Wahyuni,2012 dalam Musdalifah,

2018).
 15

4) Beban Kerja

Menurut Munandar beban kerja adalah jumlah pekerjaan yang

ditanggung atau dibebankan oleh suatu unit organisasi atau jabatan yang

merupakan hasil perkalian waktu dengan jumlah kerja dalam waktu

tertentu yang mesti terselesaikan (Inayatul Hidayat, 2017).

Beban kerja merupakan jumlah rata-rata kegiatan kerja pada waktu

tertentu, yang terdiri dari beban kerja fisik, beban kerja psikologis serta

waktu kerja (Irwandy, 2007 dalam Inayatul Hidayat, 2017).

1. Aspek fisik terdiri dari tugas pokok dan fungsi (tupoksi), jumlah

perawat pasien dibandingkan jumlah perawat serta tugas tambahan

lainnya.

2. Aspek psikologis berhubungan antara perawat dengan sesama

perawat, atasan, dan pasien.

3. Aspek waktu mencakup jumlah waktu efektif melakukan pekerjaan

setiap harinya.

Faktor-faktor yang mempengaruhi beban kerja (Suyanto, 2008 dalam

Inayatul Hidayat, 2017) yaitu:

Faktor internal, yaitu pengaruh dari tubuh sendiri terdiri dari faktor

biologis seperti umur, jenis kelamin, berat dan tinggi badan, gizi,

kesehatan diri, serta faktor psikologis, seperti persepsi, motivasi,

kepercayaan, kepuasan serta keinginan.

 16

Faktor eksternal, yakni semua faktor diluar biologis pekerja/perawat

yaitu : kegiatan diinstitusi tempat kerja, tugas pokok dan fungsi dikantor,

serta kondisi lingkungan kantor.

I. Fase Dokumentasi Pengkajian

Tahap pengkajian merupakan tahap awal dari sebuah proses

dokumentasi dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam

pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan

mengidentifikasi status kesehatan klien. Oleh karena itu pengkajian yang

akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting

dalam memberikan pelayanan keperawatan sesuai dengan respon individu

sebagaimana yang telah ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari

American Nurses Association (Setiyati, Dkk, 2009).

a. Tipe-tipe pengkajian (Tri Prabowo, 2017)

1. Pengkajian awal

Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien masuk

dalam fasilitas pelayanan kesehatan atau mulai menggunakan jasa

pelayanan. Pada fase ini dilakukan pengkajian awal (initial assesment)

dengan cara mengisi formulir data dasar keperawatan. Pada

pengkajian awal ini, petugas keperawatan dapat menggunakan

beberapa format antara lain.

a. Tanya jawab

Perawat mendokumentasiakn respon klien dengan

menggunakan pertanyaan yang sudah didaftar sebelumnya.

 17

Pertanyaan ini biasanya mengarah dari hal yang paling umum

sampai yang paling pribadi (misalnya informasi umum mengenai

tanggal lahir, status perkawinan dan riwayat kesehatan-kemudian

ke pertanyaan-pertanyaan yang lebih pribadi seperti status

keuangan, agama, seksual dan sebagainya

b. Check List

Format ini umumnya bersifat terbuka (open ended

comment). Dengan menggunakan format ini, semua data yang

ingin diketahui sudah tertera dalam lembar wawancara. Perawat

yang bertugas tinggal menanyakan dan pasien hanya tinggal

menjawab “ya” atau “tidak”.

c. Daftar pertanyaan (kuesioner)

Format ini disusun agar pasien atau keluarganya dapat

mengisi sendiri berbagai pernyataan yang ada dilembar tersebut.

Berbagai pernyataan adalah seputar hal-hal yang umum, hingga

pribadi namun disusun dengan bahasa yang sederhana dan mudah

dipahami. Kemudian setelah pasien atau keluarganya menjawab

berbagai pertanyaan, perawat kemudian menvalidasi isian

tersebut, lalu melakukan pemeriksaan fisik.

b. Kegiatan Pengkajian Keperawatan (Tri Prabowo, 2017)

1. Pengumpulan data

Tahap ini adalah tahap yang sangat penting, karena jika

petugas keperawatan yang bertugas tidak melakukan pengumpulan

 18

data dengan tepat, maka proses keperawatan selanjutnya akan

mengalami kesalahan.

2. Pengkajian yang berkelanjutan (on going assesment)

Setelah fase awal dari proses keperawatan dilakukan, maka

dilanjutkan dengan fase pengkajian yang berkelanjutan. Pada fase

ini akan ada proses konfirmasi serta perluasan informasi dasar

3. Pengkajian khusus

Pengkajian ini dilakukan ketika pasien menggunakan alat

ukur khusus digunakan dalam pembuatan berbagai keputusan

klinis. Misalnya saja ketika pasien menggunakan Glasgow Coma

Scale. Alat ini adalah alat yang menggunakan pengukuran status

mental. Dalam alat tersebut ditampilkan berbagai skala untuk

menilai aspek membuka mata, respon verbal, serta respon motorik.

c. Metode Pengumpulan Data (Setiyati, 2009)

1. Komunikasi yng efektif

Teknik komunikasi terapeutik merupakan suatu teknik

dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk bertukar pikiran

dan perasaan, yang mencakup verbal dan non verbal. Metode

pengumpulan data dengan komunikasi yaitu melakukan wawancara

dengan proses wawancara yang tepat.

 19

2. Observasi

Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien

untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan

keperawatan klien.

3. Pemeriksaan Fisik

Fokus pada pengkajian yang dilakukan perawat adalah pada

kemampuan fungsional klien. Pengkajian fisik dilaksanakan untuk

memperoleh data obyektif, sebaiknya dilakukan dengan

wawancara. Tujuan pengkajian fisik didalam keperawatan adalah

untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah

kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana

tindakan keperawatan.

J. Fase Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

Menurut American Nursing Association diagnosis keperawatan adalah

berbagai respon atau tanggapan individu atas berbagai masalah kesehatan

yang aktual dan potensial. Berbagai masalah aktual adalah berbagai masalah

yang ditemui saat pengkajian, sedangkan masalh potensial adalah sesuatu hal

yang mungkin saja timbul setelah berbagai hal terjadi (Tri Prabowo, 2017).

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah memakai

proses pemecahan masalah yang meliputi tiga komponen (Nursalam, 2011)

yaitu: Problem, Etiologi, dan Sign (PES).

P : Problem merupakan pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan

aktual atau resiko yang dialami klien yang berhubungan dengan kebutuhan
 20

pelayanan perawatan. Sebuah daftar masalah dimana perawat berwenang

untuk memberikan asuhan keperawatan dan dicamtumkan dalam Taxonomy

of Nursing Diagnosis I dan diterbitkan oleh NANDA yang telah

menggolongkan dan merumuskan standar penulisan diagnosis, definisi

karakteristik, dan intervensinya.

E : Etiologi merupakan penyataan singkat yang menunjukkan kemungkinan

penyebab atau faktor resiko yang dialami oleh klien. Ini termasuk masalah

bio-psiko-sosial-spritual-kultural atau pengaruh lingkungan yang

menyebabkan munculnya masalah.

S : Sign Dan Sympton (Tanda & Gejala) merupakan pernyataan khusus

tentang responn klien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah

kesehatannya yang dapat diatasi melalui asuhan atau manajemen

keperawatan. Sign dan sympton merupakan data subjektif dan data objektif

yang dikumpulkan selama proses pengkajian.

Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan (Nursalam, 2011) :

1. Menyampaikan masalah klien dalam istilah istilah yang dapat dimengerti

untuk semua perawat

2. Mengenali masalah masalah utama klien pada pengkajian data

3. Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan.

Kategori Diagnosis Keperawatan ( Nursalam, 2011).

Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis yaitu aktual, risiko dan potensial

1. Diagnosis keperawatan aktual menunjukkan masalah yang sedang terjadi

saat perawat melakukan pengkajian data. Setelah itu perawat akan

 21

memeriksa data, menentukan masalah yang ada (melalui definisi

karakteristik) dan memantau perkembangan diagnosis keperawatan

kemudian intervensi keperawatan dapat drencanakan dan diajukan.

2. Diagnosis keperawatan risiko menunjukkan masalah yang ada pada saat

pengkajian mempunyai risiko untuk menjadi masalah aktual jika tidak

diberikan asuhan keperawatan yang tepat. Diagnosis keperawatan

ditunjukkan pada tindakan pencegahan atau mengidentifikasi masalah

resiko yang terjadi.

3. Diagnosis keperawatan potensial menunjukkan situasi potensial yang

ditekankan pada pengamatan dan pemantauan. Pada situasi klien seperti

ini, perawat harus mengetahui secara pasti faktor faktor yang dapat

menyebabkan muncul atau tidaknya suatu masalah.

K. Fase Dokumentasi Perencanaan

Dokumentasi perencanaan keperawatan adalah kegiatan pencatatan atau

penulisan berbagai kegiatan pencatan. Sejumlah hal yang perlu dicatat dalam

dokumentasi perencanaan keperawatan adalah berbagai langkah pemecahan

sejumlah masalah kesehatan yang dihadapi oleh pasien, serta urutan-urutan

prioritasnya (Tri Prabowo, 2017).

Tindakan perencanaan keperawatan (Tri Prabowo, 2017)

1. Menentukan tipe dokumentasi perencanaan keperawatan

Sebelum melakukan pendokumentasian, petuhgas keperawatan harus

mengetahui tipe dokumentasi keperawatan harus mengetahui tipe

dokumentasi perencanaan keperawatan yang akan digunakan.

 22

2. Menentukan Prioritas

Untuk menentukan prioritas tindakan dapat dilakukan dengan

mendasarkan pada sejumlah hal, diantaranya berdasarkan kriteria.

3. Melakukan Validasi

Setelah mengetahui prioritas tindakan atau hal apa saja yang harus

dilakukan terlebih dahulu, maka langkah selanjutnya adalah mengecek

kembali berbagai data yang sudah dikumpulkan.

4. Merumuskan tujuan

Tujuan yang dimaksud adalah merencanakan bersama serta

menyembuhkan berbagai masalah pasien yang telah diidentifikasi dalam

sebuah diagnosis keperawatan.

5. Menyusun rencana intervensi

Untuk melakukan pendokumentasian rencana keperawatan, maka

petugas keperawatan juga harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut

dalam susunan rencananya.

6. Menyusun rencana evaluasi

Setelah semua tahapan selesai dilakukan, maka hal yang harus

dilakukan selanjutnya adalah berpikir tentang bagaimana melakukan

proses evaluasi atau penilaian terhadap seluruh proses keperawatan.

L. Fase Dokumentasi Implementasi

Tahapan implementasi dari seluruh proses keperawatan yang telah

disusun dalam sebuah sistem asuhan keperawatan. Tahapan implementasi

keperawatan merupakan tahap keempat dari seluruh proses keperwatan.

 23

Berbagai langkah dalam tahapan ini telah direncanakan oleh perawat, agar

berbagai tindakan implementasi yang dilakukan dapat membantu pasien

mencegah, mengurangi serta menghilangkan dampak atau respon yang

ditimbulkan oleh masalah keperawatan serta kesehatan (Tri Prabowo, 2017).

Langkah langkah implementasi keperawatan yaitu :

1. Mempelajari latar belakang berbagai permasalahan, utamanya masalah

kesehatan yang dihadapi oleh pasien. Berbagai latar belakang

permasalahan adalah semacam diagnosis keperawatan yang sudah

disimpulkan pada tahapan sebelumnya. Saat mempelajari berbagai data,

kita juga harus mempelajari berbagai analisis data, serta masalah kesehatan

dengan berbagai diagnosis keperawatan yang sudah ada.

2. Mempelajari rencana tindakan, kolaborasi dengan sesama tenaga

kesehatan serta rujukan kepada institusi kesehatan lain yang lebih lengkap

fasilitasnya.

3. Setelah mempelajari berbagai data tertulis pada tahapan sebelumnya, maka

pada tahapan ini, petugas keperawatan harus melakukan berbagai proses

indentifikasi terhadap berbagai sumber daya yang dimiliki. Sumber daya

tersebut di antaranya adalah tenaga, kerja, alat, sarana infrastrukutur, serta

dana.

4. Jika proses identifikasi sudah dilakukan, maka proses selanjutnya adalah

menyiapkan berbagai sumber daya yang dibutuhkan didekat tempat tidur

pasien, supaya pasien dapat menjangkau hal-hal yang di butuhkan dengan

mudah.
 24

5. Setelah seluruh sumber daya disiapkan dan berada pada posisi yang sangat

terjangkau dari pasien, maka tahapan selanjutnya adalah menyiapkan

pasien sebelum berbagai tindakan atau intervensi keperawatan dilakukan.

M. Fase Dokumentasi Evaluasi

Dokumentasi evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari seluruh

pendokumentasian proses asuhan keperawatan (Tri Prabowo, 2017).

Komponen evaluasi keperawatan

Menurut Marilyn e. Doengoes, ada tiga komponen penting dalam

proses evaluasi keperawatan, ketiga komponen itu adalah hal hal yang saling

berkelindan, tidak dapat dipisahkan satu dengan yang lain (Tri Prabowo,

2017). Komponen-komponen tersebut yaitu :

a) Pengkajian ulang

Pengkajian ulang merupakan pemantauan status pasien secara

kontinu, konsisten dan berkesinambungan. Adapun yang dipantau dan

diawasi dalam pengkajian ulang adalah respon pasien terhadap berbagai

intervensi yang diberikan. Bahkan ketika pasien sudah dirumah masing-

masing proses pemantauan dan pengkajian ulang masih terus menerus

dilaksanakan. Tujuannya adalah agar pasien dapat sembuh total, serta

untuk mengkaji, sejauh mana perawatan pasien yang konsisten dan

berkesinambungan bisa efektif meningkatkan kesembuhan pasien.

b) Modifikasi rencana keperawatan

Modifikasi rencana keperawatan biasanya berhubungan dengan

bagaimana berbagaai kebutuhan pasien telah terpenuhi. Kebutuhan-

 25

kebutuhan itu adalah semacam kebutuhan fisiologi dasar, seperti diudara,

air, makanan serta keamanan.

c) Penghentian pelayanan

Tahap evaluasi adalah tahap akhir dimana seluruh hasil yang

diharapkan sudah tercapai, tujuan yang lebih luas pun sudah terpenuhi.

Jika itu semua sudah tercapai maka penghentian pelayanan keperawatan

dapat benar-benar direncanakan lalu di laksanakan.

N. Kerangka Konsep Penelitian

Berdasarkan landasan teoritis yang telah dikemukakan diatas, maka

peneliti membuat skema yang menggambarkan faktor-faktor yang

berhubungan dengan kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan.

Variabel Independen Variabel Dependen

Pengetahuan

Sikap Dokumentasi Asuhan

Keperawatan

Motivasi

Beban Kerja

Gambar 2.1. Alur Kerangka Konsep

 26

O. Hipotesis penelitian

Hipotesa alternatif (Ha)

1) Ada hubungan antara pengetahuan dengan kelengkapan dokumentasi

asuhan keperawatan.

2) Ada hubungan sikap dengan kelengkapan dokumentasi asuhan

keperawatan.

3) Ada hubungan motivasi dengan kelengkapan dokumentasi asuhan

keperawatan

4) Ada hubungan beban kerja dengan kelengkapan dokumentasi asuhan

keperawatan