Nama Madrasah :
Nama Guru :
Kompetensi Dasar :
Materi Pokok :
Kelas :
Semester :
Keterangan :
Skor 4 = Amat Baik
Skor 3 = Baik
Skor 2 = Cukup
Skor 1 = Kurang
Catatan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….
……………………………, ……………………………..
Guru , Supervisor ,
……………………….. …………………………………
NIP NIP
Kepala Madrasah,
Rokhim, S,PdI.
NIP