PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN PADEMANGAN BARAT 01
Jl. Ampera III Rt.04/009 Pademangan Barat, Kecamatan Pademangan
Kota Administrasi Jakarta Utara Telp : 021 – 22647376
Email : sdnpbnolsatu@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFTARAN
KOMPETISI SAINS NASIONAL
TINGKAT SEKOLAH DASAR KECAMATAN PADEMANGAN
TAHUN 2020

CABANG LOMBA : MATEMATIKA

Identitas Peserta
Nama : Muhammad Fajar Ristianto
NIS/NISN : 3953 / 0081357244
Asal Sekolah : SDN Pademangan Barat 01
Kelas : V ( Lima )
Tempat, Tgl/Lahir : Jakarta , 16 Mei 2008
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Budi Mulia Rt.08 Rw.013 , Pademangan Barat
No. TELP/HP : -

CABANG LOMBA : ILMU PENGETAHUAN ALAM ( IPA )

Identitas Peserta
Nama : Rivina Zahra
NIS/NISN : 3964 / 0084067073
Asal Sekolah : SDN Pademangan Barat 01
Kelas : V ( Lima )
Tempat, Tgl/Lahir : Jakarta , 18 Februari 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.Budi Mulia Rt.012 Rw..012 , Pademangan Barat
No. TELP/HP : 085354515165

Identitas pendamping

Nama : Yeni Sri Handayani

NIP/NIKKI : 198006162008012025
Jabatan : Wakasek Kesiswaan
Unit Kerja : SDN Pademangan Barat 01
No. Hp : 08111989636

Jakarta,
Panitia KSN Kecamatan Pademangan Kepala Sekolah
SDN Pademangan Barat 01

………………………………………….... JUNENGSIH,S.Pd
NIP.197208151996062002

Catatan :
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PADEMANGAN BARAT 01
Jl. Ampera III Rt.04/009 Pademangan Barat, Kecamatan Pademangan
Kota Administrasi Jakarta Utara Telp : 021 – 22647376
Email : sdnpbnolsatu@yahoo.co.id

- Harap Formulir dibawa waktu pendaftaran/registrasi