Formulir 1

FORM PEMERIKSAAN SEHAT

Pemeriksaan Kesehatan Calon Peserta Didik
Tahun 2019

Nama : ……………………………………………………..(ditulis lengkap)

Tanggal lahir : …………………………….……………………….(dd/mm/yyyy)
Satuan Pendidikan : …………………………….……………………….(Satuan
pendidikan yang dipilih)

No. Jenis Pemeriksaan Kesimpulan Score

1. Kurang Ideal 1
1. Tinggi Badan ………. Cm 2. Cukup Ideal 2
Berat Badan ………. Kg 3. Ideal 3
4. Sangat Ideal 4
2. Tekanan Darah • Normal 2
• Rendah / Tinggi
Sistole …….. mmHg • Ringan 1
Diastole …….. mmHg • Berat 0
3 Pemeriksaan darah
a. Fungsi hati • Normal 2
• Kurang normal 1
• Tidak normal 0

b. Ginjal • Normal 2
• Kurang normal 1
• Tidak normal 0
4 Buta Warna • Normal 2
• Parsial 1
• Total 0
5 Kepala dan Leher
a. Mata : - Visus Penilaian menggunakan Snellent
Chart
• Conjunctiva • Normal (tidak anemia) 2
• Anemia Ringan 1
• Anemia Berat 0
• Scleva • Normal 2
• Ichterus (tidak anemia) 1
• Ichterus berat 0
b. Hidung • Normal 2
• Radang 1
• Polip 0
c. Telinga • Normal 3
• Serumen 2
• Radang 1
• Polip 0
d. Tenggorokan • Normal 3
• Tonsilitas ringan 2
• Tonsilitas sedang 1
• Tonsilitas berat 0

1 dari 3
No. Jenis Pemeriksaan Kesimpulan Score
e. Gigi • Normal 3
• Plaque 2
• Carries terawatt 1
• Carries tidak terawat / tanggal 0
6. Thorax (dada)
a. Paru • Normal 3
• Wheezing 2
• Ronchi 1
• Ronchi + Krepitasi 0
b. Jantung • Normal 3
• Murmur 2
• Gallop 1
• Thrill 0
Posisi Jantung • Sinistra 1
• Dextra 0
7. Abdomen (Perut)
a. Hepar • Normal 4
• Pembesaran 1 jari BAC 3
• Pembesaran 2 jari BAC 2
• Pembesaran > 3 jari BAC 1
• Nyeri tekan 0
b. Lien • Normal 1
• Pembesaran 0
8. Extreniras (alat gerak)
a. Superior • Normal 1
• Ada kelainan (poliductile, dll) 0
b. Inferior • Normal 2
• Bentuk X 1
• Bentuk O 0
9. Haimoroid • Normal 2
• Ringan 1
• Berat 0
10. Riwayat Penyakit (sebutkan
penyakit yang pernah diderita)
a. Epilepsi • Pernah 0
• Tidak pernah 1

b. Hernia • Pernah 0
• Tidak pernah 1

c. Patah Tulang • Pernah 0

• Tidak pernah 1

d. .......................... • Tidak pernah 0

• Pernah 1

e. .......................... • Tidak pernah 0

• Pernah 1

11. Total Score

2 dari 3
No. Jenis Pemeriksaan Kesimpulan Score
A. Sehat (S)
12. Kesimpulan B. Sehat Dengan Pertimbangan (SDP)
C. Tidak Sehat (TS)

………………., ……………........…………..

Dokter Pemeriksa pada Rumah Sakit

Pemerintah,

…………………………………
(Tanda tangan, nama, stempel)

3 dari 3