HemaKalogi — Klinik Ringkas rota Draal|Made)BaktalHematologi Klinik RingkasKutipan Pasal 72: Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (Undang-Undang No. 19 Tahun 2003) 1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuuian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) dipidana dengan pidana penjara masing-masing paling singkat | (satu) bulan dan/atau denda paling sedikit Rp.1.000,000,00 (satu juta (upial), atau pidana penjara paling Jama 7 (tujuh) tahun dan/atay denda paling banyak Rp,5.000,000.000,00 (lima militar rupiah). . Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan stau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau Hak Terkait schagaimana dimaksud pada ayat (1) dipieana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) iwhun dan/atau denda paling banyak Rp.500.000.000,00 (ima ratus jutva pupiah) r Pentinc Diceranur Penerbit adalah nekanan pengarang untuk menerbitkan sebuah buku Bersama perigarang, penerbit mencipukun buku untuk diterbitkan. Penerbit mempunya hak atas penerbjtan buku lersebut serta distribusinyés, sedangkun pengarang me- megane hak penuh dias karangannya dan berhak mendapatkan royalti atas pen- jualan bukunya dari penerbit. Percetakan adalah perusahaan yang memiliki mesin cetak dan menjual jasa pen cetakan, Percetakan dak memilki bak apa pun duri buku yang dicetaknya kecuall upah, Pereetakan Gdak bertanggung jawab datas isi buku yang dicetaknya. Pengarang adalah pencipta buku yang menyerahkan naskahnya untuk diterbitkan di sebuah penerbit. Pengarang memiliki hak penuh atas karingannya, namun menyerabkan hak penerbiran dan distihusi bukunya kepada penerbit yang ditunjuknya sestiai batas-batas yang dilentukan dalam perjanpian. Pengarang berhak mendapatkan royalti atas karyanya dari penerbit, sesuai dengan ke- tentuan di délam pérjanjian Pengarang-Penerbil, Pembajak adalah pihuk yang mengaimbil keuntungan dari kepakaran pengarang dan kebutuhan belajar masyarako\, Pembajak tidak mempunyal bak mencetak, tidak memiliki hak menggandakan, mendistribusikan, dam menjual haku yang digandakannya karena tiduk dilindungi copyright ulaupun perjanjian pengarang- penerbit. Pembajak tidak peduli alas jerih payah pengarang. Buku pembajuk dapat lebih murah karena mereka (idak perlu memperstapkan naskah mulai dar, nemilihan wilul editing cammainevernan nracotal tulab manshroas eneinlld lonHematologi Klinik Ringkas Prof. Dr. | Made BaktaEGC 1629 HEMATOLOGI KLINIK RINGKAS Oleh: Prof. Dr. I Made Bakta Copy editor: Khastrifah & Daniel Letare Purba Diterbitkan pertama kali oleh Penerbit Buku Kedokteran EGC © 2003 Penerbit Buku Kedokteran EGC PO, Box 4276/Jakarta 10042 Telepon; 6530 6283 Anggota IKAPI Desain kulit muka: Yohanes Duta Kurnia Utama Hak cipta dilindungi Undang-Undang. Dilarang memperbanyak sebagian atati seluruh isi buku ini dalam bentuk apa pun, baik secara elektronik maupun mekanik, termasuk memfotokopi, merekam, atau dengan menggunakan sistem penyimpanan lainnya, tanpa izin tertulis dari Penerbit. Cetakan 2012 Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan (KDT) I Made Bakta Hematologi Klinik Ringkas / I Made Bakta. — Jakarta : EGC, 2006. vi, 292 him. ; 14x 21 em. ISBN 979-448-800-3 1. Hematologi. 1. Judul. 616.15KATA PENGANTAR Buku ini disusun untuk mahasiswa kedokreran ($1), para peserta didik pendidikan spesialis penyakit dalam dan mungkin juga pe- diawik yang ingin mendalami dasar-dasar hematologi Klinik. Selain itu, buku ini juga ditujukan untuk mengatasi terbatasnya sumber bacaan terurama dalam bahasa Indonesia, dan adanya keinginan dari mahasiswa untuk mendapatkan bahan yang praktis dan tingkas. Karena sifamya yang ringkas maka mahasiswa tidak cukup hanya mempelajari buku ini, terapi untuk hal-hal yang. lebih mendalam harus dicari pada buku hematologi klinik yang lebih lengkap. Hematologi Klinik adalah bagian ilmu kedokteran yang bersifat lintas disiplin. Berbagai disiplin terlibat di dalamnya, rermasule disiplin penyakit dalam, pediarri, parologi klinik, pacologi anavomi, bedah, kebidanan, dan lain-lain. Oleh karena iru, pendekatannya harus bersifac komprehensif, Perkembangan cabang ilmu ini sangat cepat maka seyogianya kira mengikuti perkembangan tersebut de- ngan saksama agar kira jangan ketinggalan. Oleh karena iru, buku ini harus terus menerus direvisi agar dapat menyesuaikan perkem- bangan cerakhir. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr Kerur Suega, SpPD, dan dr Tjok. Gde Dharmayuda, SpPD, staf divisi hemarologi dan onkologi medik, Bagian/SMF Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar yang telah ikut memeriksa naskah ini sebelum direrbitkan. Tentu saja buku ini penuh dengan kekurangan-kekurangan. Untuk imu, kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan dari sidang pembaca untuk perbaikan pada edisi-edisi berikurnya, Denpasar, Januari 2006DAFTAR ISI Kata Pengantar v Bab 1 Bab 2 Bab 3 Bab 4 Bab 5. Bab 6 Bab 7 Bab 8 Bab 9 Bab 10 Bab 11 Bab 12 Bab 13 Bab 14 Hematologi Dasar 1 Sistem Eritroid 9 Anemia Hipokromik Mikrositer dengan Gangguan Metabolisme Besi 26 Anemia Megaloblastik 45 Anemia Hemolitik 50 Anemia karena Kegagalan Sumsum Tulang 97 Anemia pada Penyakir Sistemik 113 Keganasan Hematologik 116 Leukemia dan Penyakie Mieloproliferatif 120 Limfoma Maligna~ 192 Garriopati Monolloral 220 Hemostasis 233 Thrombosis 255 Transfusi Darah 271 Daftar Rujukan 280 Indeks 283Bab 1 HEMATOLOGI DASAR Pendahuluan Hematologi ialah cabang ilmu kedokteran yang mempelajari darah, organ pembentuk darah dan jaringan limforeukuler serta kelainan- kelainan yang timbul darinya. Hematologi mempelajari baik keadaan fisiologik maupun parologik organ-organ tersebut di atas sehingga hemarologi meliputi bidang ilmu kedokreran dasar maupun bidang kedokteran klinik, Di bidang ilmu penyakit dalam, hematologi merupakan divisi rersendiri yang bergabung dengan subdisiplin onkologi medik. He- matologi dalam hal ini membahas hematologi dasar, hematologi klinik, dan imunohematologi. Perkembangan bidang hematologi demikian cepac terutama akibat perkembangan imunologi, biologi molekuler, dan genetika. Oleh karena itu, timbul pengkhususan mengenai anemia, keganasan hematologi, penyakir perdarahan (hemorrhagic diathesis) dan transfusi darah, yang banyak menyang- kut imunohematologi.'” Darah Darah merupakan komponen esensial mahluk hidup, mulai dari binatang primirif sampai manusia, Dalam keadaan fisiologik, darah selalu berada dalam pembuluh darah sehingga dapat menjalankan fungsinya sebagai: (a) pembawa oksigen (oxygen carrier); (b) meka- nisme pertahanan tubuh rethadap infeksi; dan (c) mekanisme he- mostasis. Darah terdiri atas 2 komponen utama: ** 1. Plasma darah; bagian cair darah yang sebagian besar terdiri atas2 Hematologi Klinik Ringkas c. trombosit: burir pembeku—plateler Plasma darah dikurangi protein pembekuan darah discbut schagai serum. Hemopoesis (hematopoesis) Hemopoesis atau hematopoesis ialah proses pembentukan darah. ‘Tempat hemopoesis pada manusia berpindah-pindah sesuai dengan umur:!7 a. yolk sac: umur 0-3 bulan intrauterin b. hati & lien: umur 3-6 bulan intrauterin c. sumsum tulang: umur 4 bulan intraurerin—dewasa. Perkembangan hemopoesis menurut umur ini dapat dilihat pada gambar 1-1, ‘Sonemartow (aoial sxeleton) Hemetopoesis Bane marow (distal long bers} O1r23 45678 @ 0 2 02 @ © © Months Years Gambar 1-1, Perkembangan hemopoesis menurnt umur.™ Pada arane dewasa dalam beadaan ficiolacil camiua hamannarieBab 2 SISTEM ERITROID Sistem eritroid terdiri atas sel darah merah (red cel!) atau eritrosit (erythrocyte) dan prekursor eritroid (erthratd precursor), Unit fungsional dari sistem eritroid ini dikenal sebagai eritron (erythron) yang mempunyai fungsi penting sebagai pembawa oksigen (oxygen carrier), Prekursor critroid dalam sumsum tulang berasal dari sel induk hemopocdk, melalui jalur sel induk micloid, kemudtan menjadi sel induk eritroid, yaitu BFU-E dan selanjutnyz CFU-E, Prekursor eritorid yang dapat dikenal secara motfologik konvensional dalam sumsum tulang dikenal sebagai pronormoblast, kemudian berkembang menjadi basophilic (early normoblast), selanjumya polychromatophilic normoblast, dan acidophilic (late) normoblast (lihat gambar 1-2 dan gambar 1-3). Sel ini kemudian kehilangan intinya, masih tertinggal sisa-sisa RNA, yang jika dicat dengan pengecatan khusus akan tampak, seperti jala schingga disebur retikulosit, Retikulosit akan dilepas ke darah tepi, kehilangan sisa RNA sehingga menjadi eritrosir dewasa, Proses ini di kenal sebagai eritropoesis (erythropoiesis), yang terjadi dalam sumsum tulang, Apabila sumsum tulang mengalami kelainan, misalnya fibrosis, eritropoesis terjadi di luar sumsum tulang, seperti di lien dan hari, maka proses ini disebuc sebagai eritropoesis ekstrameduler.'* Proses pembentukan eritrosit memerlukan: a. sel induk; CFU-E, BFU-E, normoblast (eritroblast) b. bahan pembentuk eritrosit: besi, viramin B12, asam folar, prtein, dan Iain-lain c. mekanisme regulasi: faktor pertumbuhan hemopoetik dan hormon eritcopoetin, Enitrosit hidup dan beredar dalam darah tepi (df@ span) rata-rara10° = Hematologi Klinik Ringkas Struktur Eritrosit Eritrosic matang merupakan suatu cakram bikonkaf dengan diameter sekitar 7 mikron, Eritrosit mecupakan sel dengan struktur yang tidak lengkap. Sel ini hanya terdiri atas membran dan sitoplasma tanpa inti sel. Komponen eritrosit terdiri atas: 1. Membran etitrosit 2. Sistem enzim; yang terpenting: dalam Embden Meyerhoff path- way: pyruvate kinase; dalam pentose pathway: enzim G6PD (glucose G-phosphate dehydrogenase) 3. Hemoglobin: berfungsi sebagai alat angkur oksigen. Komponennya terdiri_aras; a. heme, yang merupakan gabungan protoporfirin dengan besi b, globin: bagian protein yang terdiri aras 2 rantai alfa dan 2 rantai beta. Perubahan struktur eritrosit akan menimbulkan kelainan. Kelainan yang tmbul karena kelainan membran disebur sebagai membranopati, kelainan akibat gangguan sistem ensim eritvosit disebur ensimopati, sedangkan kelainan akibat gangguan struktur hemoglobin disebur sebagai hemoglobinopari.’® Destruksi Eritrosit Proses penghancuran eritrosit dilukiskan dalam gambar 2-1. Destruksi yang terjadi karena proses penuaan disebut proses senescence, sedangkan destruksi patalogik disebur hemalisis. Hemolisis dapat terjadi intravas- kuler, dapat juga ekstravaskuler, terutama pada sistem RES, yaitu lien dan hati, Hemolisis yang terjadi pada eritrosit akan mengakibatkan terurainya horse komponen hemoglobin menjadi berikur: + hormpentt protein yaitu globin yang akan dikembalikan ke poo! ode. abotSistem Eritroid 11 Eritrosit hemolisis atau proses penuaan Globin Asam amino Pool protein Disimpan/ digunakan lagi ANEMIA Hemoglobin Hem Z fe co Protoportirin Pool besi Bilirubin indirek | HATI Disimpan/ digunakan lagi Bilirubin direk EMPEDU Feses: Urine Sterkobilinogen Urabilinogen Gambar 2-1, Skema cestruksi eritrosit*Sistem Eritroid 21 Strategi Diagnosis Kasus Anemia Untuk menegakkan diagnosis anemia harus ditempuh 3 langkah, yaitur 1. Langkah pertama: membuktikan adanya anemia. 2. Langkah kedua: menetapkan jenis anemia yang dijumpai- 3, Langkah ketiga; menentukan penyebab anemia tersebut. Untuk dapat melaksanakan keriga langkah tersebut dilakukan. 1. pendekatan klinik; 2, pendekatan laboratorik; 3. pendekatan epidemiologik. Pendekatan klinik bergantung pada anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik untuk dapat mencari adanya sindroma anemia, tanda-tanda khas masing-masing anemia, serta gejala penyakit dasar. Sernentara iru, pendekatan laboratorik dilakukan dengan menganalisis hasil_pemeriksaan laboraorium menurut tahapan-tahapannya; pemeriksaan penyating, pe- meriksaan rutin dan pemerikssan khusus. Pendekaran epidemiologik sangar penting dalam rahap penenruan etiologi, Dengan mengetahui pola etiologi anemia di suaru daerah maka petunjuk menuju diagnosis ctialogik lebih mudah dikerjakan. Di bawah ini diajukan algoritma pendekatan diagnostik anemia berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium (gambar 2-3 sampai dengan 2-6). Prinsip Terapi Pada setiap terapi kasus anemia perlu diperharikan prinsip-prinsip sebagai berikut:! 1. ‘Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegaldtan 2. Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional dan efisien Jenis-jenis terapi yang dapar diberikan adalah; L. Terapi gawat-darurat 2. Terapi khas untuk masing-masing anemia 3. Terani kansal22 Hematolog! Klinile Ringkas Anemia | Apusan darah repi dan indeks eritrosir (MCV, MCH, MCHC) Sey a Anemia Anemia Anemia hipokromik mikrositer normokromik normositer makrositer | | Lihar gambar 8 Lihat gambar 9 Lihat gambar 10 Gambar 2-3. Algoritma pendekatan diagnostik anemia 1. Terapi untuk mengarasi keadaan gawat darurar, Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jancung maka harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang dimamparkan (packed red cell untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut. Dalam keadaan demikian, spesimen untuk pemeriksaan yang dipenga- ruhi olch transfusi harus diambil terlebih dahulu, seperti apusan darah tepi, bahan untuk pemerilsaan besi serum, dan lain-lain, Dp Tenap Icha wirule irasingenaaridg anetnia. ‘Terapi ini bergancung pada jenis anemia yang dijumpai. Mizlnya, preparat besi untuk anemia defisiensi besi, asam folat untuk Aeficienci acam falar dan lain lainSistem Eritroid 23 ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITER Besi_ serum Menurun Nona TIBC tt TIBC LL Feritin normal Feritin LL “an N/T Besi sumsum Besi sumsum Elektroforesis HB Ring sideroblast tulang negatif tulang positif dalam sumsum tulang Hb A2 T * Anemia defisiensi Anemia akibat Thalassemia beta Anemia sidero- besi peayakit kronik blastik Gambar 2-4. Algoritma pendekatan diagnostik penderita dengan anemia hipokromik mikresiter anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing ambang harus diberikan obar anti cacing tambang. Akan tetapi, sayang tidak semua penyelab anemia dapat dikorcksi, seperti anemia ete zs Sree24° Hematologi Klinik Ringkas ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITER Retikulosit Meningkat Normal/menurun Tanda hemolisis Riwayat_ = Sumsum tulang positif perdarahan akut Tes Coom Hipoplastik / infiltrasi Normal ee 4 Negatif Positi Limfoma ne ae kanker —_faal hati Riwayat matologi faal ginjal tous (leukemia, faal tiroid Pa mieloma) peny. kronis Ersinept pores | embranopati AIHA a pada: < mieloptisik ., fuera pate Hemaglabinopati Anemia rBevekit aplastik hati kronik A. mikrongiopati Anemia pada -Hipotiroid Bee ; : leukemia akut/Peny. arasit sa mieloma perdarahan akut Gambar 2-5. Algoritma pendekatan diagnostik anemia normcktomik normositer ini hanya dilakukan jika tidak tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi. Pada pemberian terapi jenis ini penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respons yang baik terapi ditcruskan,Sistem Eritroid 25 ANEMIA MAKROSITER a ve Meningkat Normal/menurun | Riwayat perdarahan akut Sumaiim tulang | Megaloblastik Non-megaloblastik Anemia pasca- perdarahan akut Anemia def.B12/asam folat BiZserum Asam folat Faal tiroid dalam terapi rendah fendah Faal hati Z Diplastik Anemia “ B12 Anemia def. asam folat Anemia pada hipotiroidi Anemia pada penyakit hati kronik Sindroma mielodisplastik Gambar 2-6. Algoritma pendekatan diagnostik anemia makrositerBab 3 ANEMIA HIPOKROMIK MIKROSITER DENGAN GANGGUAN METABOLISME BESI Patogenesis dasar dari kelompok anemia ini ialah berkurangnya penyediaan besi atau gangguan urilisasi besi oleh progenitor eritroid dalam sumsum tulang, Anemia hipokcomik mikrositer dengan gangguan metabolisme besi merupakan penyebab anemia tersering yang dijumpai, baik dalam prakrek klinik maupun di lapangan.* Termasuk dalam kelompok ini ialah: 1, Anemia defisiensi besi 2. Anemia akibar penyakit kronik 3. Anemia sideroblastik. ANEMIA DEFISIENSI BESI Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibar kosongnya cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkutang. Kelainan ini ditandai oleh anemia hipokromik mikrositer, besi scrum menurun, TIBC (total iron binding capacity) meningkat, sarurasi transferin menurun, feritin scrum menurun, pe- ngecatan besi sumsum tulang negadf dan adanya respon terhadap pengobatan dengan preparat besi. Anemia jenis ini merupakan anemia yang paling sering dijumpai, terutama di negara-negara tropik atau negara dunia ketiga karena sangat berkaitan erat dangan taraf sosial ekonomi. Anemia ini me- ngenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan dampak keschatan yang sangat merugilan serta dampak sosial yang cukup tie FFAnemia Hipokromik Mikrositer 27 dari segi evolusinya, maka sejak awal manusia dipersiapkan untuk menerima besi yang berasal dari sumber hewani, tetapi kemudian pola makanan berubah di mana sebagian besar besi berasal dari sumber nabati, terucama di negara tropik, tetapi perangkat absorpsi besi tidak mengalami evolusi yang sama, schingga banyak menimbulkan defisiensi hesi. Komposisi Besi dalam Tubuh Besi terdapar dalam berbagai jaringan dalam tubuh, berupa: (1) senyawa besi fungsional, yaicu besi yang membenruk senyawa yang berfungsi dalam tubuh; (2) besi cadangan, senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang; (3) besi cranspor, besi yang berikatan dengan protein tertentu dalam fungsinya untuk meng- angkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen lainnya Besi dalam tubuh tidak pernah terdapat dalam bencuk logam bebas (free iron), retapi selalu berikatan dengan protein tertentu. Besi bebas akan merusak jaringan, mempunyai sifat, seperti radikal hebas. Tabel 3-1 menggambarkan komposisi besi pada seorang laki- lui dengan berat hadan 75 kg; Jumlah besi pada wanica pada umum- nya lebih kecil oleh karena massa cubuh yang juga lebih kecil Tabel 3-1 Kandungan Besi Seorang Laki-Laki dengan BB 75 kg A Senyawa besi Hemoglobin 2300 mg fungsional Mioglabin 320 mg Ensim-ensim 80 mg 8. Senyawa besi Transferin 3 mg transportasi C. Senyawa besi Feritin 700 mg cadangan Hemosiderin 300 mg Total 3803 mg28 Hemalologi Klinik Ringkas dan jejunum proksimal disebabkan oleh strukcur epirel usus yang memingkinkan untuk itu. Proses absorpsi besi dibagi menjadi 3 fase, yairu: 1. Fase luminal: besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di duodenum. Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk sebagai berikur: a. Besi heme: terdapar dalam daging dan ikan, propersi absorpsinya tinggi, tidak dihambar olch bahan penghambar sehingea mempunyai bioavailabiliras tinggi. b. Besi nonheme: berasal dari sumber tumbuh-rumbuhan, proporsi absorpsinya rendah, dipengaruhi oleh balian pemacu arau penghambat schingga bioavailabilitasnya rendah, ‘Tergolong sebagai bahan pemacu absorpsi besi adalah “wear factors” dan vitamin C, sedangkan yang tergolong sebagai bahan penghambat ialah tanar, phyrat dan scrat (fibre). Dalam lambung karena pengarah asam lambung mak besi dilepaskan dari ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari best bentulk feri ke fero yang siap untuk diserap. 2. Fase mukosal: proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan suatu proses akeif. Penyerapan besi terjadi terurama melalui mukosa duodenum dan jejunum proksimal. Penyerap- an rerjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks. Dikenal adanya mucosal block, suatu mekanisme yang dapat mengatur penyerapan besi melalui mukosa usus. 3. Fase korporeal: meliputi proses cransportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang memerlukan, serca penyimpanan besi (storage) oleh tubuh. Besi serelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel usus, memasuki kapiler ustis, kemudian dalam darah diikac oleh apotransferin menjadi cransferin. Transferin’ akan me- lepaskan besi pada sel RES melalui proses ninositosis.Anemia Hipokromik Mikrositer 29 4, Jumlah cadangan besi dalam tubuh. 5. Kecepatan eritropoesis. Siklus Besi dalam Tubuh Pertukaran besi dalam cubuh merupakan lingkaran yang tertutup yang diacur oleh besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilang- an besi fisiologik bersifac cetap. Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 mg, ckskresi besi terjadi dalam jumlah yang sama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk transferin akan bergabung dengan besi yang dimobilisasi dari makrofag dalam sumsum tulang sebesar 22 mg untuk dapat memenuhi kebucuhan eritropoesis sebanyak 24 mg per hari. Eritrosit yang terbencuk secara efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karena terjadinya eritropoesis inefektif (hemolisis intamedular). Besi yang cerdapat pada eritrosit yang beredar, setelah mengalami proses penuaan ‘Sater eritreia34 N yr Hematologi Klinik Ringkas Leukosir dan trombosit normal, Retikulosit rendah dibandingkan dengan derajar anemia, Pada kasus ankilostomiasis sering dijurnpai eosinofilia, . Kadar besi serum menurun <50 mg/dl, tonal iran binding eapacity (TIBC) meningkat +350 mg/dl, dan saturasi uransferin < 15%. . Kadar serun feritin < 20 ug/dl (ada yang memakai < 15 pe/dl, ada juga <12 g/dl). Jika rerdapat inflamasi maka feritin serum sampai dengan 60 pp/dl masih dapac menunjukkan adanya detisiensi esi. . Protoporfirin eritrosie meningkat (+100 pe/dl) . Sumsum tulang: menunjukkan hiperplasia normoblastik dengan normoblast kecil-kecil (aicronormoélast) dominan, . Pada laborarorium yang maju dapar diperiksa reseptor transferin: kadar resepror transferin meningkat pada defisiensi besi, normal pada anemia akibat penyalit kronik dan thalassemia, . Pengecatan besi sumsum tulang dengan biru prusia (Perl stain) menunjukkan cadangan besi yang negatif (burir hemosiderin negatif). - Perlu dilakukan pemeriksaan untuk mencari penyebab anemia defisiensi besi: antata Jain pemeriksaan feses untuk cacing tambang, sebaiknya dilakukan pemeriksaan semiluantitatif (Kato-Katz), pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi, barium intake atau barium inloop, dan lain-lain, tergantung dari dugaan penyebab defisiensi besi tersebur. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti disertai pemeriksaan laboratorium yang tepat. Secara laborarorik untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al)!! sebagai berikuc:Anemia Hipokromik Mikrositer ~ 35 Gambar 3-3. Apusan darah tepi penderita anemia defisiensi besi, menunjukkan anemia hipokromik mikresiter, anisesitosis, poikilositosis (A). Tampak beberapa sel pensil (panah), bandingkan dengan apusan darah tepi normal di sebelahnya {B). b, TIBC >350 mg/dl c. Saturasi transferin: <15%. 2. feritin serum <20 pe/dl 3. pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Per! stain) me- nunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negacif 4. dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai kenailean kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl. Diagnosis Banding ‘Anemia defisiensi besi perlu dibedakan dengan anemia hipokcomik lainnya, seperti:36 Hematologi Klinik Ringkas Tabel 3-3 Diagnosis Diferensial Anemia Defisiensi Besi Anemia Anemia Trait Anemia defisiensi akibatpeny, thalassemia sideroblastik besi kronik MoV Menurun = Menurun/N = Menurun. Menurun/N MCH Menurun = Menurun/N = Menurun Menurun/N, Besi serum = Menurun Menurun Normal Normal TIBC Meningkat Menurun Normail/t Normal/t Saturasi Menurun Menurun/N: Meningkat Meningkat transferin < 15% 10-20% > 20% >20% Besi Negatif Positif Positif kuat Positif sumsum dgn tulang ring sideroblast Proteporfirin = Meningkat Meningkat Normal Normal eritrosit Feritin Menurun = Normal Meningkat Meningkat serum <20 pa/dl =. 20-200 pa/dl § >50 pg/di >50 ugidl Elektrofoesis N N Hb.A2 N Hb. meningkat Terapi Setelah diagnosis diregakkan maka dibuac rencana pemberian terapi. Terapi terhadap anemia defisiensi besi dapar berupa: '* 1. Terapi kausal: tergancung penyebabnya, misalnya: pengobatan cacing tambang, pengobaran hemoroid, pengobatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalau tidak maka anemia akan kambuh kembali. 2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kelurangan besi da- eadAnemia Hipokromik Mikrositer 41 7. Pada pengecatan sumsum tulang dengan biru Prusia, besi sumsum tulang normal atau meningkar dengan butir-butir hemosidertne gene leit Diagnosis Diagnosis anemia akibat penyakit kronik dibuat bila: 1. Dijumpai anemia ringan’sampai sedang pada setting penyakit dasar yang sesuai (seperti disebuckan pada tabel 3-4 di depan). 2. Anemia hipokromik mikrositer ringan atau normokromik normositer. 3. Besi serum menurun disertai dengan TIBC menurun dengan cadangan besi sumsum tulang masih positif. Dengan menyingkirkan adanya gagal ginjal kronik, penyakir hati kronik dan hipotiroid, a Diagnosis Diferensial Anemia akibat penyakit kronik perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti: 1, anemia defisiensi besi; 2. wait thalassemia; 3. anemia sideroblastik. Cara membedakannya dapat dilihat pada tabel 3-3, Terapi Dalam terapi anemia akibat penyalit kronik, beberapa hal yang perlu mendapat perhatian adalah: 1, Jika penyakir dasar dapat diobati dengan baik, anemia akan sembuh dengan sendirinya. 2. Anemia tidak membeti respons pada pemberian besi, asam folat, atau vitamin B12. 3. Tiansfusi iarang diverlukan karena deraiat anemia ringan.42° Hematologi Klinik Ringkas ANEMIA SIDEROBLASTIK Anemia sideroblastik adalah anemia dengan sideroblas cincin (ring sideroblast) dalam sumsum tulang. Anemia ini relarif jarang dijumpai, tetapi peru mendapac perhatian karena merupakan salah satu dignosis banding anemia hipokromik mikrosicer,'7 Klasifikasi 1. Anemia sideroblastik primer 1. “Hereditary sex linked siderablastic anemia 2. Primary acquired sideroblastic anemia (PASA) atau idiopathic acquired sideroblastic anemia (ASA). Dapat dimasukkan di sini adalah refractory anemia with ring sideroblast (RARS) yang tergolong dalam sindrom mielodisplastik. Il. Anemia sideroblastik sekunder 1. Akibat obat; INH, pirasinamid dan sikloserin 2. Akibar alkohol 3. Akibar keracunan timah hitam Ul]. Pyridoxin responsive anemia. Patofisiologi Perubahan parofisiologi pada anemia sideroblastik pada dasamya terjadi kegagalan inkorporasi besi ke dalam senyawa hem pada miro- khondria yang mengakibatkan besi mengendap pada mitokhondria sehingga jika dicar dengan cat besi akan kelihatan sebagai bintik- bintik yang mengelilingi inti yang disebut sebagai sideroblas cincin (gambar 3-4). Hal ini menyebabkan kegugalan pembentukan he- moglobin yang disertai eritropoesis inefektif dan menimbulkan ane- mia hipokromik mikrositer. ‘7 Bentuk Klinik Anemia sideroblastik dapat dibagi menjadi 2 golongan hesar, yairuAnemia Hipokromik Mikrositer 43 Gangguan inkorporasi besi ke dalam protaprfirin (pembentukan heme) ea ee Besi menumpuk dalam Gangguan pembentukan mitochondria hemoglobin Ring sideroblast Hipokromik.mikrositer SL he ke Eritropoesis inefektif > ANEMIA Gambar 3-4. Skema patofisiologi anemia sideroblastik a. murtasi somatik pada progenitor eritroid b. tergolong sebagai sindrom mielodisplastik c, menurut klasifikasi FAB disebut sebagai refractory anemia with ving sidereblast (RARS) 3. Anemia sideroblastik sekunder a. akibat alkohol, obat anti TBC: INH, dan keracunan Pb 4, Anemia yang responsif pada terapi piridoksin (pyridaxine responsive anemia). Gambaran Klinik Gambaran klinik anemia sideroblastik sangat bervariasi di mana pada bentuk yang didapat dijumpai anemia refrakter terhadap pengobaran. Gambaran Laboratorik Pada anemia sideroblastile diiumnai anrara lain:52 Hematologi Klinik Ringkas Tabel 5-1 Klasifikasi anemia hemolitik—Lanjutan ‘7 7. Bahan kimia dan fisik a. Obat 6, Bahan kimia dan rumah tangga c, Luka bakar luas 8. Hipersplenisme 2. Anemia hemolitik karena faktor di luar eritrosit (ekstrakerpus- kuler), yang sebagian besar bersifat didapar (acgstired). Di Klinik, khususnya penyakic dalam, anemia hemolitik yang paling banyak dijumpai adalah anemia hemolitik autoimun, Agak- nya, anemia hemolitik hetediter—familier hanya sebagian kecil yang dapat mencapai usia dewasa, sehingga lebih banyak dijumpai di bagian anak, Patofisiologi Proses hemolisis akan menimbulkan, sebagai berikuc** 1. Penurunan kadar hemoglobin yang akan mengakibatkan anemia. Hemolisis dapat terjadi perlahan-lahan sehingga dapat diatasi oleh mekanisme kompensasi tubuh, retapi dapat juga terjadi tiba-tiba sehingga segera menurunkan kadar hemoglobin. Tergan- tung derajat hemolisis, apabila derajar hemolisis ringan sampai sedang maka sumsum tulang masih dapat melakukan kompensasi 6 sampai 8 kali normal’ sehingga tidak terjadi anemia. Keadaan ini disebut sebagai keadaan hemolitik terkompensasi (compen- sared hemolytic state). Akan cetapi, apabila derajar hemolisis berat maka mekanisme kompensasi tidal dapat mengatasi hal tersebur sehingga terjadi anemia hemolitik. Derajar penurunan hemoglo-Anemia Hemoiitik 53 a. Hemolisis ckstravaskuler Hemolisis ekstravaskuler lebih sering dijumpai dibandingkan de- ngin hemolisis intravaskuler, Hemolisis terjadi pada sel makrofag dari sistem retikuloendothelial (RES) rerutama pada lien, hepar dan sumsum tulang karena sel ini mengandung enzim heme oxygenase.’ Lisis terjadi karena kerusakan membran (misalnya akibat reaksi antigen- antibod), presipitasi hemoglobin dalam sitoplasma, dan menurun- nya fleksibiliras eritrosit. Kapiler lien dengan diameter yang relatif kecil dan suasaria relatif hipoksile akan memberi kesemparan des- ttuksi sel critrosit, mungkin melalui mekanisme fragmentasi.’* Pemecahan eritrosit ini akan menghasilkan globin yang akan di- kembalikan ke protein paal, serta best yang dikembalikan ke makro- fag (cadangan besi) selanjurnya akan dipakai kembali, sedangkan provoporfirin akan menghasilkan gas CO dan bilirubin. Bilirubin dalam darah berikatan dengan albumin menjadi bilirubin indirek, mengalami konjugasi dalam hati menjadi bilirubin direk kemudian dibuang melalui empedu schingga meningkatkan sterkobilinogen dalani feses dan tsrabilinogen dalam urine (garabar: 5-1) Sebagian hemoglobin kan lepas ke plasma dan diikar oleh hap- toglobin. schingga kadar lapeoglobin. jugh mendrun, tetapi tidak serendah pada hemolisis intmiyaskuley.!” b, Hemo! Pemecahan eritrasir \\) Wider y bin bebas ke dalam yilasing, Hovey haptoglobin (suats gloliutiy lla mrravashas lor vebabkan lepasiiya hemoglo- bebas ini akan diikar oleh funy idar haptoglobin plas- ma akan menurun. Kompleks hen n-haproglabin akan diber- sihkan oleh hati dan RES delany belecapa menit, Apabila kapasitas haptoglobin dilampaui maka akon terjadilah hemoglobin bebas da- fam phisma yang discbut sebagai hemeglobinemia. Hemoglobin behas akan mengalanii oksidasi menjadi methemoglobin sehingea ceriadi merhemes erin. Heme tre dillear oleh hemaneksin54 — Hematoiogi Klinik Ringkas a Haem Globin a Protoporfirin Pool protein ! Makrofag (RES) CO Bilirubin wacojugeted Reutilisasi ' Reutilisasi Expired air Hati Bilirubin conjugated Empedu Urobilinogen —*Sterkobilinogen Urine Feses Gambar 5-1, Skema pemecahan eritrosit ekstravaskuler dibuang melalui urine (hemosiderinuria), yang merupakan tanda hemolisis intravaskuler kronik (gambar 5-2). Pemecahan eritrosit intravaskuler akan melepaskan banyak LDH yang terdapat dalam eritrosit schingga serum LDH akan meningkat.