BLANGKO PERMOHONAN BEASISWA

Hal : Permohonan Beasiswa

......................................................................Tahun 2019

Kepada :
Yth. Rektor
C,q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan.
Universitas Islam Negeri Raden Fatah
Palembang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

1. Nama :..............................................................................
2. Tempat & Tgl Lahir :..............................................................................
3. NIM :..............................................................................
4. Fakultas :..............................................................................
5. Jur./prodi :..............................................................................
6. Semester/tingkat :..............................................................................
7. IP Sekarang/ IP Komulatif :.......................... / .................................................
8. Alamat tinggal Asal :..............................................................................
:..............................................................................
9. Alamat Tinggal Palembang : .............................................................................
..............................................................................
10. No HP Aktif : .............................................................................
11. Asal SLTA (Kabupaten) :..............................................................................
12. Jumlah kiriman perbulan :..............................................................................
13. Alasan mengajukan permohonan beasiswa :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
14. Penanggung Utama Biaya pendidikan :1. Ayah
2. Ibu
3. Saudara/famili
(coret yang tidak perlu)
Nama :................................................................................
Pekerjaan :................................................................................
Alamat :................................................................................
................................................................................
No HP Ayah/Ibu : .................................../ ..........................................
 15. Tidak bekerja pada intansi pemerintah/swasta
16. Tidak berstatus sebagai penerima beasiswa lain
17. Tidak menerima pembebasan SPP/UKT

Berniat untuk mengajukan permohonan beasiswa ............................................... .....................

dengan ketentuan, bahwa saya mengisi dan memberikan keterangan-keterangan/persyaratan
dengan sejujur-jujurnya. Dan apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi yang diambil oleh Universitas sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Palembang, .........................................
Pemohon,

................................................................
NIM.

Buat denah rumah dari kantor camat/lurah/desa*:

(* Pilih salah satu)

Catatan:

a. Jarak Desa dari kantor kecamatan : km

b. Jarak rumah dari kantor desa : km