Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesuai visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas tugas pokok tugas pokok
Puskesmas bedasarkan tahunan pokok dan dan fungsi dan fungsi
pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat akan pelayanan Puskesmas, tidak bedasarkan
kesehatan sebagai upaya tidak berdasarkan pada analisis
untuk meningkatkan berdasarkan pada analisis kebutuhan
derajat kesehatan pada analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat secara optimal kebutuhan masyarakat
masyarakat

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai .....
(N+1) Kegiatan) Puskesmas sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas tugas pokok tugas pokok
dibuat berdasarkan analisa pokok dan dan fungsi dan fungsi
situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
harapan masyarakat dan Puskesmas,tid tidak bedasarkan
hasil capaian kinerja, ak berdasarkan pada analisis
prioritas serta data 2 ( dua) berdasarkan pada analisis kebutuhan
tahun yang lalu dan data pada analisis kebutuhan masyarakat
survei, disahkan oleh kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
Kepala Puskesmas masyarakat dan kinerja ada
dan kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan Kegiatan Ada tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK,
(RPK), sebagai acuan dokumen RUK, Tidak tidak ada ada
pelaksanaan kegiatan yang RPK ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun LS maupun LS
memperhatikan visi misi maupun LS, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan penentuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin (LP) membahas review dokumen tidak memuat corrective yang
bulanan) kegiatan, permasalahan evaluasi action,dafar menindaklanju
LP,rencana tindak lanjut bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
(corrective action) , pelaksanaan hasil bulan
beserta tindak kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. langkah an rapat
Dokumen lokmin awal koreksi lokmin tiap
tahun memuat penyusunan bulan lengkap
POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review evaluasi action,dafar menindaklanju
kegiatan, permasalahan LP, bulanan hadir, notulen ti hasil lokmin
corrective action, beserta pelaksanaan hasil yang
tindak lanjutnya secara kegiatan dan lokmin,undang melibatkan
lengkap tindak lanjutnya. langkah an rapat peran serta LS
Dokumen memuat evaluasi koreksi lokmin
kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei Dilakukan Dilakukan Dilakukan .....

Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di faskes kurang dari survei >30%, survei survei
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan 30% dilakukan >30%,dilakuk minimal lebih
imunisasi dasar lengkap, intervensi an intervensi dari 30%, telah
bayi dengan ASI eksklusif awal dan awal, dilakukan
4. Balita dilakukan dilakukakan intervensi
ditimbang 5. entri data entri data awal,
Penderita TB, hipertensi aplikasi apalikasi dan dilakukan entri
dan gangguan jiwa dilakukan data aplikasi,
mendapat pengobatan, analisis hasil dilakukan
tidak merokok, JKN, air survei analisis data
bersih dan jamban sehat dan dilakukan
yang dilakukan oleh intervensi
Puskesmas dan jaringannya lanjut`
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
Diri (SMD) keadaan dan masalah yang dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SMD,
dihadapi masyarakat serta SMD tapi SMD, kerangka
potensi yang dimiliki belum dilaksanakan acuan,
masyarakat untuk dilaksanakan SMD, ada pelaksanaan,
mengatasi masalah rekapan hasil rekapan,
tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak analisis dan
dianalisis untuk menyusun ada analisis jenis kegiatan
upaya, selanjutnya dan jenis yang
masyarakat dapat kegiatan yang dibutuhkan
digerakkan untuk berperan dibutuhkan masyarakat
serta aktif untuk masyarakat dari hasil
memperkuat upaya SMD.
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada ada pertemuan ada pertemuan .....
dengan masyarakat masyarakat dalam rangka pertemuan pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali
dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dalam setahun hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Kelompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberdayaan masyarakat,
Kelompok. masyarakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan uraian SK Tim, Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
tugas Tim Mutu (UKM uraian tugas ada uraian uraian tugas, uraian tugas
Essensial, UKM serta evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
pengembangan , UKP, pelaksanaan evaluasi evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit
Internal), serta
dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali
setahun

10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
program mutu dan perbaikan/peningkatan dokumen pelaksanaan dokumen rencana
keselamatan pasien mutu dan keselamatan rencana kegiatan rencana program mutu
pasien lengkap dengan program perbaikan dan pelaksanaan dan
sumber dana dan sumber mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
daya, jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,kerangka acuan pasien ada bukti peningkatan dengan sumber
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksanaan serta dan pelaksanaan daya serta
evaluasinya evaluasinya dan evaluasi bukti
belum pelaksanaan
dilakukan dan
evaluasinya
11.Pengelolaan Melakukan identifikasi Tidak ada Ada Ada Ada .....
risiko di Puskesmas risiko dan membuat dokumen identifikasi identifikasi identifikasi
register risiko Admin, identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UKM dan UKP, membuat risiko, risiko Admin, membuat membuat
laporan insiden KTD, register UKM dan register risiko register risiko
KPC, KTC,KNC risiko admin, UKP, tidak admin, UKM admin, UKM
,melakukan analisa, UKM dan ada laporan dan UKP, dan UKP,
melakukan tindak lanjut UKP, insiden , laporan laporan
dan evaluasi ,membuat laporan analisa, insiden KTD, insiden KTD,
pelaporan ke Dinkes insiden rencana tindak KPC, KPC,
Kab/Kota KTD, KPC, lanjut, tindak KTC,KNC , KTC,KNC ,
KTC,KNC lanjut dan tidak ada analisa,
,analisa, evaluasi serta analisa, rencana tindak
rencana pelaporan ke rencana tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, Dinkes lanjut tindak lanjut dan
tindak Kab/Kota lanjut , evaluasi serta
lanjut dan evaluasi dan pelaporan ke
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan Media dan Media dan .....
Pengaduan meliputi menyediakan media data tidak data ata data ada,
Pelanggan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada lengkap,analis analisa
mencatat pengaduan (dari data ada, analisa , a sebagian lengkap
Kotak saran, sms, email, analisa rencana ada , rencana dengan
wa, telpon dll), melakukan lengkap tindak lanjut , tindak lanjut, rencana tindak
analisa, membuat rencana dengan tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak lanjut rencana dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
dan evaluasi tindak lanjut, belum ada belum ada . evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Data tidak Data Data ada, .....
Masyarakat dan kegiatan yang dilakukan data lengkap,analis lengkap,analis analisa
Survei Kepuasan untuk mengetahui a , rencana a sebagian lengkap
Pasien kepuasan tindak lanjut , ada , rencana dengan
masyarakat/pasien terhadap tindak lanjut tindak lanjut, rencana tindak
kegiatan/pelayanan yang dan evaluasi tindak lanjut lanjut, tindak
telah dilakukan Puskesmas serta publikasi dan evaluasi lanjut dan
belum ada serta publikasi evaluasi serta
belum ada telah
dipublikasikan

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan, .....
sepanjang tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
(PDCA) dan output ada analisa, analisa, analisa,
pelayanan, ada jadwal rencana tindak rencana tindak rencana tindak
selama setahun, instrumen, lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
hasil dan laporan audit lanjut dan ada tindak lanjut dan
internal evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi
 15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2 .....
Manajemen Manajemen (RTM) RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
dilakukan minimal dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
2x/tahun untuk meninjau rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
kinerja sistem manajemen pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
mutu, dan kinerja kegiatan ada analisa, rencana tindak rencana tindak
pelayanan/ upaya perbaikan rencana tindak lanjut lanjut
Puskesmas untuk dan lanjut (perbaikan/pen (perbaikan/pen
memastikan kelanjutan, peningkatan (perbaikan/pe ingkatan ingkatan
kesesuaian, kecukupan, mutu ningkatan mutu), tindak mutu), tindak
dan efektifitas sistem mutu),belum lanjut dan lanjut dan
manajemen mutu dan ada tindak belum evaluasi
sistem pelayanan, lanjut dan dilakukan
menghasilkan luaran evaluasi evaluasi
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu

16.Penyajian/updati Penyajian/updating data Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap .....

ng data dan dan informasi tentang : data dan data 50% data75% pencatatan dan
informasi capaian program (PKP), pelaporan pelaporan,
KS, hasil survei SMD, benar
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....

1.Updating data Pembaharuan data ASPAK Belum Data diupdate Data diupdate Data telah di .....
Aplikasi Sarana, yang dilakukan secara pernah 1 kali setahun, 1 kali setahun, update
Prasarana dan Alat berkala paling sedikit 2 dilakukan isian data Isian data minimal 2 kali
Kesehatan (dua) kali dalam setahun updating tidak lengkap lengkap setahun. Isian
(ASPAK) setiap tanggal 30 Juni dan data data lengkap.
31 Desember di tahun
berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil
di Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap
 2.Analisis data Analisis data ASPAK Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPAK dan berisi ketersediaan Sarana , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
rencana tindak Prasarana dan alkes (SPA) tindak lanjut , rencana dengan
lanjut di masing-masing ruangan tindak lanjut tindak lanjut, rencana tindak
dan kebutuhan SPA yang dan evaluasi tidak ada lanjut, tindak
belum terpenuhi.Tindak belum ada tindak lanjut lanjut dan
lanjut berisi upaya yang dan evaluasi evaluasi
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadwal serta dilakukan, jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dilakukan bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
kesehatan sesuai dengan daftar jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
peralatan yang perlu kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
kalibrasi. kalibrasi pelaksanaan. pelaksanaan.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
pemeliharaan pemeliharaan peralatan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan medis dan non medis pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis terjadwal dan sudah peralatan dan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan.
dilakukan yang dibuktikan tidak pemeliharaan Tidak ada Ada bukti
dengan adanya jadwal dan dilakukan bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan pemeliharaan pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan .....

Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada .....
keuangan keuangan yang disertai data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
bukti belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, belum analisa
analisa, ada rencana lengkap
rencana tindak lanjut, dengan
tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut dan
evaluasi

2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan .....
dan laporan pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analis ada, analisa
pertanggung keuangan ke Dinkes lengkap, a sebagian lengkap
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan belum ada ada , rencana dengan
pengeluaran , realisasi analisa, tindak lanjut, rencana tindak
capaian keuangan yang rencana tindak lanjut lanjut, tindak
disertai bukti tindak lanjut, dan evaluasi lanjut dan
tindak lanjut belum ada evaluasi
dan evaluasi
 Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SDM dokumen renbut, renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya 4 jenis nakes nakes nakes
berdasarkan beban kerja dari 9 nakes (termasuk (termasuk
sesuai dokter, dokter dokter, dokter
kebutuhan gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat)
nakes sesuai sesuai
kebutuhan kebutuhan

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak ada Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jawab dengan SK tentang Penanggung Penanggung Penanggung
jawab dan uraian tugas pokok dan SO dan Jawab dan Jawab dan Jawab dan
wewenang ) serta tugas integrasi jabatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
uraian tugas karyawan 50% 75% karyawan seluruh
integrasi karyawan karyawan

3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada Data tidak Data Data lengkap, .....
kepegawaian dokumentasi data lengkap, tidak lengkap,analis analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI ada analisa , a sebagian lengkap
PA dan hasil rencana ada , rencana dengan
pengembangan SDM tindak lanjut, tindak lanjut, rencana tindak
( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut tindak lanjut lanjut, tindak
seminar, workshop, dll),a dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan
nalisa pemenuhan standar belum ada evaluasi
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat, vaksin,
1. SOP Pelayanan SOPreagen dan bahan
pengelolaan sediaan Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP, .....
habisKefarmasian
pakai) farmasi (perencanaan, SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan
distribusi, pencatatan dan SOP
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat,
dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana .....
Pelayanan terstandar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelolaan sediaan prasarana tidak lengkap lengkap sesuai lengkap sesuai
farmasi (adanya pallet, rak sesuai kebutuhan kebutuhan,
obat, lemari obat, lemari kebutuhan penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai SOP
lemari es untuk (kondisi
menyimpan obat, APAR, terawat,
pengatur suhu, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada Data tidak Data lengkap, Data ada, .....
informasi Pelayanan pengelolaan sediaan data lengkap, tidak terarsip terarsip
Kefarmasian farmasi (pencatatan kartu ada analisa, dengan baik, dengan baik,
stok/sistem informasi data tidak terarsip tidak ada analisa
stok obat, laporan dengan baik, analisa, tidak lengkap
narkotika/psikotropika, rencana tindak ada tindak dengan
LPLPO, laporan lanjut dan lanjut dan rencana tindak
ketersediaan obat) maupun evaluasi evaluasi lanjut dan
pelayanan farmasi klinik belum ada evaluasi
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial
Puskesmas

Target Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di sasaran Institusi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pendidikan dikali 100%
waktu tertentu

3. Pondok Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan

Pesantren ( Ponpes) dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
yang dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 62% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 Tangga) yang memenuhi 10 indikator indikator PHBS rumah
indikator PHBS PHBS rumah tangga (persalinan tangga dibagi jumlah
ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI sasaran rumah tangga
eksklusif, menimbang bayi/balita, yang dikaji dikali 100%
menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan
buah dan sayur tiap hari, aktivitas
fisik tiap hari, tidak merokok di dalam
rumah) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
 2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 70% Laporan
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS memenuhi 7-8 indikator PHBS PHBS Institusi
(klasifikasi IV) Institusi Pendidikan (mencuci tangan Pendidikan dibagi jumlah
dengan air yang mengalir & sasaran Institusi
menggunakan sabun, mengkonsumsi Pendidikan yang dikaji
jajanan sehat di kantin sekolah, dikali 100%
menggunakan jamban bersih dan
sehat, melaksanakan olahraga teratur,
memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6
(enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang Jumlah Ponpes yang 30% Laporan
yang memenuhi 16- dikaji adalah 70 % dari Ponpes yang memenuhi 16-18 Tahunan
18 indikator PHBS ada) yang memenuhi 16-18 indikator indikator PHBS Ponpes
Pondok Pesantren PHBS Pondok Pesantren (kebersihan dibagi jumlah sasaran
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, Pondok Pesantren yang
kebersihan tempat wudhu, dikaji dikali 100%
menggunakan jamban, kebersihan
asrama, kepadatan penghuni asrama, Catatan: tidak dihitung
kebersihan ruang belajar, kebersihan sebagai pembagi bila
halaman, ada kader santri husada, tidak ada Ponpes
kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah dengan penyuluhan kelompok dan /bentuk intervensi lain
Tangga atau bentuk intervensi lain (dengan terkait 10 indikator PHBS
metode apapun) di Posyandu Balita pada rumah tangga
oleh petugas Puskemas di wilayah melalui Posyandu Balita
kerja Puskesmas pada kurun waktu yang ada di wilayah
tertentu Puskesmas selama 1
tahun dibagi (6 kali
jumlah posyandu Balita
yang ada di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %
 2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan penyuluhan intervensi lain pada
dan atau bentuk intervensi lainnya institusi pendidikan yang
(dengan metode apapun) oleh petugas dikaji PHBS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja tahun dibagi (2 kali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah institusi
pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya
( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
penyuluhan/bentuk Semesteran
intervensi lain pada
pondok pesantren yang
dikaji PHBS selama 1
tahun dibagi (2 kali
jumlah pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali
100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah Posyandu Balita 74% Laporan
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% Laporan

Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di Poskesdes/Poskeskel Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang berstrata Madya,
waktu tertentu Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel
yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan Siaga Aktif dengan Tahunan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Strata Pratama, Madya,
pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah total desa
dikali 100%

2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan

Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%
 3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga
Desa/Kelurahan oleh petugas Puskesmas minimal 1
Siaga Aktif (satu) kali dalam satu bulan di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi Puskesmas dan jaringannya
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes,
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang
dalam gedung memberikan yankesdas primer)
Puskesmas dan memberikan promosi kesehatan
jaringannya program prioritas (Penurunan AKI &
(sasaran AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB,
masyarakat ) Kusta, Napza, Diabetes Melitus,
Hipertensi, Gangguan Jiwa ,
Imunisasi serta Taman Posyandu )
kepada masyarakat yang datang ke
Puskesmas dan jaringannya.minimal
12 (dua belas) kali dalam satu tahun
2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi
kesehatan untuk program prioritas melalui
program prioritas pemberdayaan masyarakat (kegiatan
melalui di luar gedung Puskesmas) minimal
pemberdayan 12 (dua belas) kali dalam satu tahun
masyarakat di kepada masyarakat.
bidang kesehatan
( kegiatan di luar
gedung
Puskesmas)
3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa,
prioritas di kesehatan reproduksi, gizi seimbang,
Sekolah ( SD dan penyakit berpotensi wabah, Napza,
SMP ) penyakit menular ( HIV AIDS, TB,
Malaria, DBD) minimal satu kali
dalam setahun
4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM (Pondok
perkembangan Pesantren, Posyandu Balita, Remaja, perkembangannya dibagi
UKBM Lansia, Posbindu PTM, Pos UKK,
SBH, Poskestren) yang ada di wilayah yang ada dikali 100%
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja
Puskesmas
Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga yang dibina 12 kali Bulanan
per tahun dibagi jumlah
total desa/Kelurahan
Siaga dikali 100 %
Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
jaringannya melakukan Bulanan
promosi kesehatan
program prioritas
sebanyak 12 (dua belas)
kali dalam kurun waktu
satu tahun kepada
masyarakat yang datang
ke Puskesmas dan
jaringannya dibagi
jumlah Puskesmas dan
jaringannya di satu
wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %
Jumlah promosi program 100% Laporan
prioritas melalui Bulanan
pemberdayaan kepada
masyarakat dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
jumlah promosi untuk
pemberdayaan
masyarakat 12 (dua belas)
kali kepada masyarakat di
satu wilayah kerja dalam
kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100 %
Jumlah SD dan SMP 81% Laporan
yang dilakukan promosi Tahunan
kesehatan minimal satu
kali dalam setahun
dibagi jumlah SD dan
SMP yang ada dikali 100
%
95% Profil
diukur dan dibina tingkat Promkes
jumlah seluruh UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS 20% Laporan
Sarana Air Bersih terhadap Sarana Air Bersih dibagi jumlah SAB yang Bulanan
( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan, ada dikali 100 %
(PDAM, sambungan rumah, hidran
umum, kran umum), sumur (sumur
pompa tangan, sumur bor dengan
pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa), Perlindungan
Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai
sistim penyediaan air bersih (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.

2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi
memenuhi syarat (IS) secara teknis sudah memenuhi
kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko
rendah dan sedang), sehingga aman
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah SAB yang di IS 85% Laporan
dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan dibagi jumlah
SAB yang di inspeksi
Sanitasi dikali 100 %

3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap Jumlah RT yang memiliki 86% Laporan
yang memiliki SAB (mudah mendapatkan air bersih akses SAB dibagi jumlah Bulanan
akses terhadap yang berasal dari SAB terdekat, tidak RT yang ada dikali 100 %
SAB harus memiliki SAB sendiri, bisa dari
SAB umum, kerabat dekat, tetangga
dll) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 60% Laporan
Tempat Lingkungan (IKL) Tempat dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Pengelolaan Pengelolaan Makanan (TPM) minimal ada dikali 100 %
Makanan ( TPM ) 1 kali setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga /
Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot
Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
 2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi syarat Tribulan
kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi kesehatan dibagi jumlah
menimbulkan kontaminasi atau TPM yang dibina dikali
dampak negatif kesehatan, lebih valid 100 %
apabila disertai dengan bukti hasil
Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik
hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Sanitasi/Inspeksi Kesehatan memenuhi syarat yang di Bulanan
Lingkungan (IS/IKL) rumah yang IS dibagi jumlah seluruh
terindikasi tidak memenuhi syarat rumah yang tidak
kesehatan wilayah kerja Puskesmas memenuhi syarat
pada kurun waktu tertentu. kesehatan dikali 100 %

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi yang dibina dibagi jumlah Tribulan
rekomendasi teknis, dll terhadap TTU Prioritas yang ada
penanggung jawab dan petugas. TTU dikali 100 %
Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu.

2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas 63% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup kesehatan dibagi jumlah
aman untuk dipergunakan dan tidak TTU Prioritas yang
memiliki resiko negatif terhadap dibina/ yang diperiksa
pengguna, petugas dan lingkungan dikali 100 %
sekitar di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

 1.Konseling Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada dikonseling dibagi Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien Puskesmas
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu PBL di wilayah (LB1),
ISPA, TBC, DBD, malaria, Puskesmas pada bulan laporan/ju
chikungunya, flu burung, filariasis, yang sama dikali 100 % . mlah
kecacingan, diare, kulit, keracunan pasien
makanan dan peptisida di wilayah kumulatif
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%

3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat 
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang 87% Laporan
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK memiliki akses jamban Bulanan
jamban sehat tersebut dengan mudah dapat sehat dibagi jumlah KK Puskesmas
menjangkau dan memanfaatkan yang ada dikali 100 %
jamban terdekat /mengakses terhadap
jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu)
tahun berjalan

2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 70% Laporan

yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku yang sudah ODF dibagi Bulanan
buang air besar di sembarangan jumlah desa/kelurahan STBM
tempat tetapi sudah buang air besar di yang ada dikali 100 %
tempat yang terpusat/jamban sehat
pada kurun waktu tertentu. Setiap
Puskesmas minimal bisa menciptakan
1 (satu) desa ODF (Open Defecation
Free) setiap tahunnya
 3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat 75% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat yang memenuhi syarat Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah STBM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali
dapat mengurangi resiko terjadinya 100 %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan
kotoran (sistem leher angsa, ada
septic tank dll)

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas STBM 5 Pilar yaitu : STBM 5 Pilar dibagi STBM.
1. jumlah Desa/ Kelurahan
Tidak buang air besar di sembarang yang ada dikali 100 %
tempat,
2. Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air
minum dan makanan yang aman,
4.
Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola
limbah cair rumah tangga dengan
aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil
kesehatan untuk untuk mendapatkan pelayanan
ibu hamil (K1) antenatal/Ante Natal Care (ANC)
sesuai standar oleh petugas kesehatan
pada kurun waktu tertentu.
Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
mendapatkan pelayanan PWS KIA
ANC sesuai standar (K1)
dibagi sasaran ibu hamil
dikali 100%
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk selama kehamilan dengan jadwal satu kali mendapatkan pelayanan PWS KIA.
pada trimester I, satu kali pada trimester II
ibu hamil (K4) dan dua kali pada trimester III yang ANC sesuai standar (K4)
dilakukan bidan dan atau dokter. Pelayanan dibagi sasaran ibu hamil
antenatal adalah pelayanan yang dilakukan dkali 100%
kepada ibu hamil dengan memenuhi kriteria
10 T yaitu: a)
Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;
b) Ukur
tekanan darah;
c) Nilai status gizi (ukur Lingkar Lengan
Atas/LILA);
d) Ukur tinggi puncak
rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi janin dan
denyut jantung janin (DJJ);
f) Skreening
status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes
kehamilan, pemeriksaan Hemoglobin darah
(Hemoglobin, pemeriksaan golongan darah
( bila belum pernah dilakukan sebelumnya),
pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi);
yang pemberian pelayanannya disesuaikan
dengan trimester kehamilan; i)
Tata laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Standar Pelayanan Minimal ke 1)

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran
(Pn) kurun waktu tertentu (Standar ibu bersalin dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 2)

4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh tenaga tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di kesehatan yang mempunyai kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan
(Pf) pelayanan kesehatan pada kurun dibagi jumlah sasaran ibu
waktu tertentu bersalin dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan
oleh tenaga jam sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali PWS-KIA
kesehatan (KF) bersalin sesuai standar paling sedikit pelayanan nifas sesuai
3 (tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam standar dibagi sasaran ibu
pasca persalinan sd 3 (tiga) hari; bersalin dikali 100%
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd
hari ke 28 dan 1 (satu) kali pada hari
ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua)
kali serta persiapan dan atau
pemasangan KB) pada kurun waktu
tertentu
 6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi yang ditangani secara definitif dan nifas dengan PWS-KIA
kebidanan (PK) (sampai selesai) di fasyankes dasar komplikasi kebidanan
dan rujukan pada kurun waktu yang mendapatkan
tertentu. Komplikasi yang pelayanan sampai selesai
mengancam jiwa Ibu antara lain : dibagi 20% sasaran ibu
abortus, hiperemisis gravidarum, hamil dikali 100%
perdarahan per vagina, hipertensi
dalam kehamilan, kehamilan lewat
waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan pelayanan sesuai standar pada 6 mendapat pelayanan PWS-KIA
Neonatus pertama ( ( enam) sd 48 (empat puluh delapan) sesuai standar pada 6-48
KN1) jam setelah lahir. Pelayanan yang jam setelah lahir di bagi
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu sasaran lahir hidup dikali
Dini (IMD), salep mata, perawatan 100%
tali pusat, injeksi vitamin K1,
imunisasi Hepatitis B (HB0) dan
Manajemen Terpadu Bayi Muda
(MTBM)

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh PWS KIA
Neonatus 0 - 28 sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayanan
hari (KN lengkap) kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal
1 (satu) kali pada 6 – 48 sesuai standar dibagi
jam setelah lahir; sasaran lahir hidup dikali
1 ( satu) kali 100%
pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada
kurun waktu tertentu
(Standar Pelayanan Minimal ke
3)
 3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang PWS-KIA
neonatus oleh tenaga kesehatan kompeten pada mendapat penanganan
tingkat pelayanan dasar dan rujukan sesuai standar dibagi 15%
pada kurun waktu tertentu.Neonatal sasaran lahir hidup kali
dengan komplikasi adalah neonatus 100%
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir
(BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pelayanan kesehatan
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali sesuai standar dibagi
pada umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali sasaran bayi dikali 100%
pada umur 9-11 bulan sesuai standar
dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan
kesehatan tersebut meliputi pemberian
injeksi Vitamin K1 , pemberian
Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi
dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 83% Laporan
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 kesehatan sesuai standar
(satu) tahun; pemantauan dibagi sasaran anak balita
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.
 2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang Jumlah balita umur 0-59 100% Laporan
kesehatan balita (0 memperoleh pelayanan sesuai standar, bulan yang mendapat PWS-KIA
- 59 bulan) meliputi penimbangan minimal 8 pelayanan kesehatan
(delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; balita sesuai standar
pengukuran panjang/ tinggi badan dibagi sasaran balita
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) dikali 100%
tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1
(satu) tahun dan pemberian Imunisasi
dasar lengkap dalam kurun waktu 1
(satu) tahun
(Standar Pelayanan Minimal ke 4)

2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra yang memperoleh pelayanan sesuai bulan yang memperoleh PWS-KIA
sekolah (60 - 72 standar meliputi pemantauan pelayanan kesehatan
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali sesuai standar dibagi
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan sasaran anak prasekolah
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun pada kurun
waktu tertentu.

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
setingkat mendapatkan pemeriksaan SD/ MI/ SDLB yang tribulanan ,
SD/MI/SDLB yang penjaringan kesehatan di wilayah melaksanakan data
melaksanakan kerja Puskesmas dalam kurun waktu pemeriksaan penjaringan penjaringa
pemeriksaan satu tahun ajaran pendidikan (contoh: kesehatan dibagi jumlah n tahun
penjaringan data PKP 2019 menggunakan data seluruh sekolah setingkat lalu.
kesehatan Juli 2018 sd Juni 2019) SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%

2. Sekolah Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan

setingkat yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB tribulanan ,
SMP/MTs/SMPLB penjaringan kesehatan di wilayah yang melaksanakan data
yang melaksanakan kerja Puskesmas dalam kurun waktu pemeriksaan penjaringan penjaringa
pemeriksaan satu tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah n tahun
penjaringan seluruh sekolah setingkat lalu.
kesehatan SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%

3. Sekolah Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan

setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB tribulanan ,
SMA/MA/SMK/S mendapatkan pemeriksaan yang melaksanakan data
MALB yang penjaringan kesehatan di wilayah pemeriksaan penjaringan penjaringa
melaksanakan kerja Puskesmas dalam kurun waktu kesehatan dibagi jumlah n tahun
pemeriksaan satu tahun ajaran/tahun kalender seluruh sekolah setingkat lalu.
penjaringan pendidikan SMA/MA/SMK/ SMALB
kesehatan yang ada dikali 100%
4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan pemeriksaan setingkat SD/MI/SDLB tribulanan ,
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah yang diperiksa data
Dasar kelas I kerja Puskesmas dalam kurun waktu penjaringan kesehatan penjaringa
setingkat tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah semua n tahun
SD/MI/SDLB murid kelas I lalu.
SD/MI/SDLB dikali
100%

5.Pelayanan Murid kelas I setingkat Jumlah murid setingkat 100% Laporan

Kesehatan pada SMP/MTs/SMPLB yang SMP/ MTs/ SMPLB tribulanan ,
Usia Pendidikan mendapatkan pemeriksaan yang melaksanakan data
Dasar kelas VII penjaringan kesehatan di wilayah pemeriksaan penjaringan penjaringa
setingkat kerja Puskesmas dalam kurun waktu kesehatan dibagi jumlah n tahun
SMP/MTs/SMPLB tahun ajaran pendidikan seluruh murid lalu.
SMP/MTs/ SMPLB yang
ada dikali 100%

6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia Jumlah murid kelas 1 100% Laporan
usia pendidikan pendidikan dasar, minimal satu kali dan 7 yang ada di wilayah tribulanan ,
dasar ( kelas I dan pada kelas 1 dan kelas 7 yang kerja di wilayah data
VII ) mendapatkan dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : kabupaten/kota tersebut penjaringa
skrining kesehatan a) Penilaian yang di periksa n tahun
sesuai standar status gizi (tinggi badan, berat badan, Penjaringan Kesehatan di lalu.
tanda klinis anemia); bagi jumlah semua
b) Penilaian tanda vital murid.dalam kurun waktu
(tekanan darah, frekuensi nadi dan satu tahun ajaran.
napas);
c) Penilaian
kesehatan gigi dan mulut;
d) Penilaian
ketajaman indera penglihatan dengan
poster snellen;
e) Penilaian ketajaman
indera pendengaran dengan garpu
tala; (Standar Pelayanan Minimal
ke 5)

7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X 92,5% Laporan
setingkat SMA/MA/SMALB yang setingkat tribulanan ,
SMA/MA/SMK/S mendapatkan pemeriksaan SMA/MA/SMK/SMALB data
MALB yang penjaringan kesehatan di wilayah yang diperiksa penjaringa
diperiksa kerja Puskesmas dalam kurun waktu penjaringan kesehatan n tahun
penjaringan satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah semua lalu.
kesehatan murid kelas X dikali
100%

8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang 82,5 % Laporan
kesehatan remaja sekolah dan yang tidak sekolah yang sekolah dan yang tidak tribulanan ,
mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah yang mendapat data
remaja berupa pemberian pelayanan kesehatan penjaringa
Komunikasi, Informasi dan Edukasi remaja berupa skrining, n tahun
(KIE) pelayanan medis dan konseling pelayanan medis dan lalu.
di wilayah kerja Puskesmas pada konseling dibagi jumlah
kurun waktu tertentu . remaja pada Badan Pusat
Statistik (BPS) dikali
100%
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 
1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3
(Contraceptive aktif menggunakan alat dan obat dibagi jumlah PUS dikali USUB
Prevalence Rate/ kontrasepsi (alokon) terus menerus 100%
CPR) hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu
.Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dilakukan 1 (satu) kali
dalam 1 (satu) tahun kalender

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang Jumlah peserta KB baru 10% LB3
baru pertama kali menggunakan dibagi jumlah PUS dikali USUB
metode kontrasepsi termasuk mereka 100%
yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat
minimal 3 (tiga) bulan pada kurun
waktu tertentu .

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 % LB3
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi USUB
dalam 1 (satu) tahun kalender jumlah KB aktif dikali
diwilayah kerja Puskesmas pada 100% Jumlah peserta
kurun waktu tertentu .Kasus drop out KB yang drop out dibagi
tidak termasuk mereka yang ganti jumlah peserta KB aktif
cara. dikali 100 %.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5%
= 100%; 3,5
- 4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi USUB
komplikasi mengarah pada keadaan patologis dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% Jumlah
pemberian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat, Catatan untuk kinerja
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Puskesmas:
Komplikasi yang terjadi dalam < 3,5%
periode 1 (satu) tahun kalender = 100%;
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung 3,5 - 4,5% = 75%;
per metode (IUD, implant, suntik, pil, > 4,5-7,5%=50%;
MOP dan MOW) di wilayah kerja > 7,5
Puskesmas pada kurun waktu tertentu -10%=25% >
10% = 0%

5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping USUB
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri
tempat insisi, erosi dan nyeri <12,50% = 100%;
perut.Efek samping yang terjadi 12,50 -15% = 75%;
dalam periode 1 (satu) tahun kalender >15-
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung 17,5%=50%;
per metode IUD, implant, suntik, pil , >17,5-20%=25%
MOP, MOW >20% =0

6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB
ber KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia dibagi jumlah PUS ,
lebih dari 35 tahun, telah memiliki dengan 4T dikali 100 %
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang
atau anak terakhir belum berusia 2
(dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

7. KB pasca persalinPUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sampai dengan mengikuti KB pasca
42 (empat puluh dua) hari sesudah persalinan dibagi jumlah
melahirkan di wilayah kerja persalinan dikali 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 95% LAPORA
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke yang diperiksa HIV N PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa dibagi ibu hamil K1
Human Imuno Deficiency Virus (HIV) dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis kapsul vitamin A biru (100.000 IU) di bulan mendapat kapsul
tinggi pada bayi wilayah kerja Puskesmas pada kurun Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan waktu tertentu pada kurun waktu IU) dibagi jumlah bayi
tertentu umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%

2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan mendapat
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun kali per tahun dibagi
(dua) kali setahun waktu tertentu jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet 90 (sembilan puluh)
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja tablet Besi kumulatif
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah sasaran
bumil di wilayah kerja
Puskesmas kerja dikali
100%

4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Tambah Darah mendapat minimal 80% dari yang
pada Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu sepanjang
tahun di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja
putri di suatu wilayah
kerja dikali 100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1.Pemberian PMT- Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
P pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) ditemukan dan mendapat
di suatu wilayah kerja pada kurun PMT pemulihan dibagi
waktu tertentu.Balita kurus yaitu jumlah balita kurus yang
balita yang secara antropometri ditemukan di wilayah
berdasarkan berat badan menurut kerja Puskesmas pada
tinggi badan di bawah -2 SD (menurut kurun waktu tertentu
Z-score) dikali 100%
 2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT mendapat PMT
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja pemulihan dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu bumil KEK di wilayah
kerja Puskesams pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%

3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan
mendapat mendapat perawatan sesuai standar
perawatan sesuai tatalaksana gizi buruk di wilayah
standar tatalaksana kerja Puskesams Puskesmas pada
gizi buruk kurun waktu tertentu. Balita gizi
buruk yaitu balita yang secara
antropometri berdasarkan berat badan
menurut tinggi badan kurang dari -3
SD (menurut Z-score)
Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
yang mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana
gizi buruk dibagi jumlah
balita gizi buruk yang
ditemukan dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada ditimbang berat badannya
kurun waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) sesuai dengan standar di wilayah kerja berat badannya sesuai
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan standar (N)
dibagi jumlah balita yang
naik dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada
(BGM) Kartu Menuju Sehat (KMS) pada di bawah garis merah
kurun waktu tertentu pada KMS dibagi jumlah
balita yang ditimbang di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<1,8 %
= 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5
% = 25%
> 2,5 % = 0%
 4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja yang mengkonsumsi
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu garam beryodium.dibagi
jumlah rumah tanngga
yang disurvei di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%

5.Ibu Hamil Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan < 19,7% LB3-Gizi
Kurang Energi Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5
Kronis (KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja cm dibagi jumlah ibu
Puskesams Puskesmas pada kurun hamil diukur LiLA dikali
waktu tertentu 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
< 19,7 =
100% 19,7 -
22,5%= 75% > 22,5
-25%= 50%
> 25 -27,5%=
25% > 27,5
-30% = 0%
6. Bayi usia 6 Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri Jumlah bayi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
(enam ) bulan ASI saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI Eksklusif
mendapat ASI kecuali obat, vitamin dan mineral di suatu wilayah pada
Eksklusif periode tertentu di bagi
jumlah bayi 6 (enam)
bulan yang di periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya
lahir mendapat segera setelah lahir,IMD di lakukan
IMD (Inisiasi dg cara kontak kulitke kulit bayi dgn
Menyusu Dini ) ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 jam
Jumlah bayi baru lahir 47 LB3-Gizi
yang mendapat IMD di
satu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumlah
seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada
periode tertentu di kali
100 %

8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang Jumlah balita stunting di < 25,2 LB3-Gizi
(Stunting ) diukur menurut indeks panjang badan bagi dengan jumlah balita dan bulan
atau tinggi badan menurut umur yang di periksa dikali 100 timbang
kurang dari -2 standar deviasi (PB/U %
atau TB/U < -2 SD ) berdasarkan Catatan kinerja
standar WHO Antro 2005 Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30
- <35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 =
0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare 
 1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.B
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target ln.Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitula
si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Target = (20% x Puskesmas
843/1000) x jumlah )
balita (sesuai BPS) di
wilayah kerja Puskesmas
2. Penggunaan Penderita Diare balita yang berobat Jumlah penderita diare 100% Register
oralit pada balita mendapat oralit di sarana kesehatan balita yang diberi oralit di Diare
diare dan kader di wilayah kerja Puskesmas sarana kesehatan dibagi
pada kurun waktu tertentu total penderita Diare
balita dikali 100 %

3. Penggunaan Penderita diare balita yang diberi Jumlah penderita diare 100% Register
Zinc pada balita tablet Zinc di wilayah kerja balita yang diberi tablet Diare
diare Puskesmas pada kurun waktu tertentu Zinc di sarana kesehatan
dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral 1. Layanan bulan terakhir dalam ( Register
Aktif (LROA) konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan tahun harian
upaya rehidrasi oral dan pemberian berjalan LROA dan
Zinc 2. Laporan
Tata laksana diare bulanan
3. Sosialisasi dan LROA)
peningkatan kapasitas masyarakat
tentang diare dan upaya pencegahan
dan penanggulangannya
4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3
( tiga) jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit
yang harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

 Penemuan Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 85% Register
penderita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
Pneumonia balita sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target monia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%.

Target
balita = 4,45 % x (10%x
2.1.5.3.Kusta  jumlah penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan Jumlah kontak dari kasus lebih Register
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10 Kusta baru yang dari kohort PB
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita diperiksa dalam 1 (satu) 80% dan MB
Kusta baru yang diperiksa. Dengan tahun dibagi jumlah
asumsi jumlah kontak yang ada kontak dari kasus Kusta
disekitar penderita sejumlah 25 (dua baru seluruhnya dikali
puluh lima) orang di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Kasus Kusta Penderita Kusta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta lebih Register
yang dilakukan Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang diperiksa PFS dari kohort PB
PFS secara rutin yang masih berobat secara rutin (12 dalam 1 tahun secara 95% dan MB
kali untuk MB/Multi Basiler dan 6 rutin dibagi jumlah
kali untuk PB/Pauci Basiler) diantara seluruh penderita dalam 1
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun tahun dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus kusta

3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB lebih Register
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun 1 (satu) tahun dari kohort PB
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) sebelumnya dan MB 2 90% dan MB
tahun sebelumnya menyelesaikan (dua) tahun sebelumnya
pengobatan tepat waktu di wilayah menyelesaikan
kerja Puskesmas pada kurun waktu pengobatan tepat waktu
tertentu dibagi jumlah penderita
baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan
dikali 100%
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB lebih Register
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 dan MB yang dari kohort PB
dengan score tahun sebelumnya) yang menyelesaikan 97% dan MB
kecacatannya tidak menyelesaikan pengobatan tepat pengobatan tepat waktu
bertambah atau waktu dengan score kecacatan yang dengan score
tetap tidak bertambah/ tetap dari total kecacatannya tidak
penderita baru tipe PB dan MB di bertambah / tetap dibagi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah penderita baru
waktu tertentu yang memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama
dikali 100%

5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB Kurang Register
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu dan MB
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, dibagi jumlah kasus baru
MB tidak ambil obat lebih dari 6 PB/MB yang mendapat
(enam) bulan, diantara kasus baru pengobatan pada periode
yang mendapat pengobatan pada yang sama dikalikan
periode 1 (satu) tahun. 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-
10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih Daftar
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari hadir
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang kusta dibagi jumlah 95%
ada seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta
terutama untuk membantu penemuan
suspect Kusta di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kader kesehatan lebih Daftar
telah mendapat sosialisasi dari hadir
kusta dibagi jumlah 95%
seluruh kader kesehatan
dikali 100% Catatan:
bila tidak ada kasus kusta
tidak dianggap sebagai
pembagi

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening dilakukan screening Kusta pada kurun dilakukan screening Surveilans
Kusta waktu tertentu Kusta dibagi jumlah bercak
seluruh SD / MI dikali pada anak
100% SD
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara 03 & TB
diobati baku dan dilaporkan 07 SITT
dibagi jumlah kasus TBC Online
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.

2.Terduga TBC Terduga TBC adalah orang yang Jumlah orang terduga 100% TB 06
yang mendapatkan mempunyai gejala utama batuk TBC yang mendapatkan
pelayanan TBC minimal 2 minggu dan mendapatkan pelayanan TBC sesuai
sesuai standart tatalaksana secara baku standart dalam kurun
(Standar Pelayanan Minimal ke waktu tertentu dibagi 6x
11) target orang dengan TBC
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu 1 tahun yg sama
dikali 100%

3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobatan kasus pasien TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah online
TBC ( Success dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan dan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau wilayah kerja Puskesmas selama HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluha
penyuluhan bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP n
HIV/AIDS dan SMA/sederajat) di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi Jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan HIV
pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai AIDS)
kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali
(Standar Pelayanan 100%
Minimal ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

 1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas lebih Laporan
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah dari PJB
tertentu rumah yang diperiksa 95% Puskesmas
jentiknya dikali 100 %

2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspada
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar an Dini
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan Rumah
(WHO) dan ditangani sesuai standar DBD dibagi dengan Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di jumlah seluruh DBD ( KDRS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun yang terlaporkan di
waktu tertentu wilayah Puskesmas dikali
100%
Catatan: tidak
dihitung sebagai pembagi
bila tidak ada kasus

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah seluruh kasus
menentukan tindakan penanggulangan DBD di wilayah
fokus selanjutnya. yang dilakukan Puskesmas dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu Catatan: tidak dihitung
tertentu sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD

2.1.5.7. Malaria 
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja SD nya secara Pemeriksaa
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laboratorium dibagi n
jumlah kasus Malaria Laboratori
dikali100% um

Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila
tidak ada kasus malaria

2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang yang mendapat Sismal
diobati sesuai dalam sediaan darahnya terdapat pengobatan ACT sesuai online
standar (ACT) Plasmodium baik Plasmodium jenis Plasmodium dibagi
Falciparum, Vivax dikali atau jumlah kasus Malaria
campuran yang mendapat pengobatan dikali 100 %
Artesunat Combination Therapi
(ACT) dan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
 3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 
1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.Vaksinasi Kasus gigitan HPR terindikasi yang
terhadap kasus mendapatkan vaksinasi di wilayah
gigitan HPR yang kerja Puskesmas pada kurun waktu
berindikasi tertentu
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu)
tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-
HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi
Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi
MR / Measles Rubella di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage
Immunization) desa adalah
kelurahan/desa dimana minimal 80 % dikali 100 %
bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
Jumlah kasus malaria 100% Register
yang telah dilakukan penderita,
follow up pengobatannya register
pada hari ke 7, 14 dan 28 laboratoriu
sampai hasil pemeriksaan m
laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan 100%
HPR yang dilakukan cuci
luka dibagi jumlah kasus
gigitan HPR dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan 100%
HPR terindikasi yang
mendapatkan vaksinasi
dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus rabies
Jumlah bayi yang 93% Kohort
mendapat IDL dibagi bayi
jumlah bayi lahir hidup
dikali 100 %
Jumlah bayi IDL dibagi 95% Kohort
jumlah bayi lahir hidup bayi
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Jumlah baduta yang 80% Kohort
Lanjutan Baduta Imunisasi yang diberikan kepada bayi mendapat Imunisasi bayi
( usia 18 sd 24 dibawah usia dua tahun dengan DPTHB-Hib dan MR
bulan) pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dibagi julah baduta dikali
dan MR pada usia 18 bulan sampai 100%
dengan < 24 bulan

4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %

5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %

6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 98% Laporan
pada anak SD kelas Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan kelas 2 dan 3 yang imunisasi
2 dan 3 3 di wilayah kerja Puskesmas pada mendpt TT dibagi jumlah TT
kurun waktu tertentu murid SD/MI kelas 1 dan
2 yang ada dikali 100 %

7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 imunisasi TT pada WUS (Wanita TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) Usia Subur) umur 15-49 tahun tahun yang sama dikali TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 100 %
5) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil Laporan
ditambah T3 ditambah T4 ditambah tahun yang sama dikali Imunisasi
T5 di wilayah kerja Puskesmas pada 100 % TT
kurun waktu tertentu

9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es
lemari es vaksin penyimpanan vaksin 2 (dua) kali
sehari pagi dan siang pada buku
grafik suhu di Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Jumlah bulan pemantauan 100% Buku
(grafik) suhu lemari es grafik suhu
pagi dan sore tiap hari per lemari
(lengkap harinya) dibagi es
jumlah bulan dalam
setahun (12 ) dikali 100
%
 10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin Pengisian buku Stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin sesuai dengan kebutuhan maksimum dibagi 12 bulan dikali 100 vaksin
minimum ditunjukkan dengan %
pengisian buku stock vaksin di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius non serius yang lengkap di wilayah laporan 12 bulan dikali
kerja Puskesmas pada kurun waktu 100 %
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu) STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 setiap waktu dibagi jumlah C1
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %

4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah C1
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah W2
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %
 7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah kerja Puskesmas dikali
di wilayah Puskesmas pada kurun 100%
waktu tertentu. 17 Penyakit Potensial
Wabah menurut Permenkes Nomor :
1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB KLB/ W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam
dalam waktu dan ditanggulangi dalam waktu waktu kurang dari 24
kurang dari 24 (dua kurang dari 24 (dua puluh empat) jam (dua puluh empat) jam
puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau dibagi jumlah
Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. desa/kelurahan yang
mengalami KLB dikali
100 %

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi Profil
PTM PTM) untuk penyakit antara lain: jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
Hipertensi, Diabetes Melitus, yang ada diwilayah kerja
Gangguan Indera dan fungsi mata dan Puskesmas dikali 100%
telinga, gangguan mental emosional
2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR sekolah
Puskesmas asap rokok), yaitu dibagi jumlah sekolah di KTR 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang wilayah Puskesmas dikali setahun
merokok di dalam gedung 100%

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung

3. Tidak tercium bau rokok

4. Tidak
ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan
penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau
korek api
7. Tidak ditemukan iklan
atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang
merokok
3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk usia 15 100% Layanan
negara Indonesia dilakukan di Puskesmas dan - 59 tahun yang mendapat puskesmas
usia 15 - 59 tahun jaringannya serta fasilitas pelayanan pelayanan skrining dan
mendapatkan kesehatan lainnya yang bekerja sama kesehatan sesuai standar jaringanny
skrining kesehatan dengan pemerintah daerah minimal 1 dibagi jumlah penduduk a
sesuai standar tahun sekali meliputi : usia 15 - 59 tahun di
wilayah kerja puskesmas
1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh dikali 100%
( IMT) dan lingkar perut
2.Pemeriksaan
tekanan darah
3. Pemeriksaan gula
darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15
tahun dengan obesitas
4. Wawancara
dengan SRQ 20 ( 20 Self Reporting
Questionnare)
5. Pemeriksaan tajam
penglihatan
6. Pemeriksaan tajam
pendengaran 7.
Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan
Payudara Klinis oleh Petugas
Kesehatan (SADANIS) bagi wanita
usia 30 - 59 tahun..*) point no 7
menyesuaikan dengan indikator
program (pencatatan pelaporan
tersendiri) (Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)
4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 10% Layanan
Kanker Leher melalui pemeriksaan IVA / 50 tahun yang telah (akumul Puskesmas
rahim dan kanker papsmear / metode lainnya dan kanker dideteksi dini kanker asi dan
Payudara pada payudara melalui pemeriksaan leher rahim dan payudara mulai jaringanny
wanita usia 30 - 50 payudara klinis pada wanita usia 30 - dibagi Wanita usia 30 - tahun a
tahun 50 tahun sesuai data BPS 50 tahun yang ada di 2015 -
wilayah puskesmas dikali 2019)
100%
 Lampiran 9

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM

Pengembangan Puskesmas

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam Jumlah keluarga yang 100% Survei KS
Kunjungan program Indonesia Sehat dengan dikunjungi dalam kumulatif
Rumah pendekatan keluarga berdasarkan 12 program pendekatan sd 2019
(dua belas) indikator utama penanda keluarga dibagi jumlah
status kesehatan sebuah keluarga yang keluarga riil yang ada di
terdapat pada wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%.

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang Individu dan 70% Form dan
keluarganya dari termasuk dalam keluarga rawan keluarganya mendapat register
keluarga rawan ( penderita penyakit menular dan tidak keperawatan kesehatan Keperawata
yang mendapat menular termasuk jiwa , ibu hamil masyarakat dibagi n Kesehatan
keperawatan resiko tinggi dan KEK, balita KEK, jumlah keluarga rawan Masyarakat
kesehatan miskin) yang mendapat keperawatan dikali 100 % dan
masyarakat kesehatan masyarakat oleh tim terpadu Jumlah Register
( Home care) Puskesmas ( medis, paramedis, gizi, keluarga rawan adalah Kohort
kesling dll sesuai kebutuhan) untuk data jamkesmas di Keluarga
penilaian lingkungan ( keadaan rumah, Kecamatan x 2,66% Binaan
keluarga, keuangan) dan pemeriksaan Perkesmas
fisik (menilai keadaan awal, deteksi
penyakit, respon terapi dll) di wilayah
kerja Puskesmas pada waktu tertentu.

3.Kenaikan Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang 50% Register
tingkat KM I adalah Keluarga menerima mengalami kenaikan Kohort
kemandirian keperawatan kesehatan masyarakat tingkat kemandirian Keluarga
keluarga setelah KM II adalah dibagi jumlah seluruh Binaan
pembinaan Keluarga tahu dan dapat keluarga yang dibina Perkesmas
mengungkapkan masalahkesehatannya dikali 100%
secara benar, dan melakukan tindakan
keperawatan sederhana sesuai anjuran.
KM III adalah Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan secara
aktif dan melakukan tindakan
pencegahan secara aktif.
KM IV adalah
keluarga melakukan tindakan promotif
secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok 35% Data kohort
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas masyarakat yang sudah keswa
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. mendapat sosialisasi
program Kelompok Keagamaan Remaja dll ) program keswa dibagi
kesehatan jiwa sudah mendapat sosialisasi tentang jumlah kelompok
deteksi dini gangguan jiwa dan cara masyarakat yang ada di
merujuk ke Puskesmas di wilayah wilayah Puskesmas
kerjanya periode Januari s/d Desember dikali 100%
tahun berjalan

2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat 100% Data dasar
berat perawat dan dokter Puskesmas pada (psikotik) di wilayah kunjungan
mendapatkan ODGJ berat, meliputi: kerja kab/kota yang pasien jiwa
pelayanan a) Edukasi dan evaluasi tentang: tanda mendapat pelayanan ke
kesehatan sesuai dan gejala gangguan jiwa, kepatuhan kesehatan jiwa promotif puskesmas
standar minum obat dan informasi lain terkait preventif sesuai standar dan
obat, mencegah tindakan pemasungan, dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan tahun dibagi Jumlah an Kegiatan
rumah tangga dan aktivitas bekerja ODGJ berat (psikotik) Luar
sederhana, dan/atau yang ada di wilayah Gedung
b) Tindakan kerja kab/kota dalam
kebersihan diri ODGJ berat ,promotif kurun waktu satu tahun
preventif dan mencegah terjadinya yang sama dikali 100%
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)

3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah ODGJ berat dan 100% Data dasar
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar, ODGJ ringan/GME di kunjungan
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan wilayah kerja Puskesmas pasien jiwa
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental yang mendapat ke
Emosional (GME) yang mendapat pelayanan kesehatan puskesmas
pelayanan sesuai standar jiwa di fasilitas dan
pelayanan kesehatan Buku/Lapor
dalam kurun waktu satu an Kegiatan
tahun dibagi Estimasi Luar
jumlah ODGJ berat dan Gedung
ODGJ ringan/GME di
wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat
dan Ringan /Gangguan
Mental Emosional
adalah : Jumlah ODGJ
berat = 0,22/100 x
Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/
GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total
x 70%
Target = Estimasi ODGJ
berat ditambah DGJ
ringan/ GME
3.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung kurang Laporan
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ yang akan dicapai x dari 7 Tahunan
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus target penurunan Kasus %
penduduk usia 15 pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x Contoh:
- 69 tahun jumlah penduduk) Estinasi jumlah ODGJ
berat 0,22/100 x
38.052.879 Jiwa =
83.716 Jiwa x 70% =
58.601 orang
Estimasi Kasus
Pemasungan di Jatim =
16,3 % x 58.601 = 9.552
orang
Target Penurunan kasus
pasung s/d tahun 2019
adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669
orang.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<7%
= 100%; 7
-8% = 75%;
>8-9%=50%;
>9-10%=25%
>10% =0

4.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang 30% Laporan
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung Dengan Gangguan Jiwa (Batas bulanan
jiwa melalui dan non pasung yang dirujuk ke Rumah (ODGJ) Berat pasung Maksi
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di dan non pasung yang mal
Sakit / Spesialis wilayah kerjanya Puskesmas dalam dirujuk ke RSU/RSJ rujuka
kurun waktu satu tahun. dibagi jumlah seluruh n)
kasus Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ)
pasung dan non pasung
yang berada di wiayah
kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
di kali 100% Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:

<30% = 100%;
30-35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% =
25% >45%
= 0%
 5.Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang Jumlah total kunjungan 50% Data dasar
rumah pasien jiwa dikunjungi rumahnya oleh petugas rumah ODGJ berat yang pasien jiwa
kesehatan/ kader kesehatan dalam mendapat kunjungan dan
rangka konseling/edukasi/ pengobatan rumah dalam kurun Buku/Lapor
di wilayah kerja Puskesmas periode waktu satu tahun (12 kali an Kegiatan
Januari s/d Desember tahun berjalan dalam 1 tahun setiap Luar
pasien) dibagi Jumlah Gedung
seluruh ODGJ berat Target
(pasung dan non pasung) bersifat
yang ditangani dalam kumupatif.
kurun waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK 50% Lap
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi yang mendapat puskesmas
penyuluhan/pemer dan mulut di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan/
iksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun pemeriksaan kesehatan
mulut gigi dan mulut dibagi
jumlah PAUD/TK di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu petugas Puskesmas puskesmas
kesehatan gigi dan di wilayah kerja Puskesmas dalam terkait kesehatan gigi
mulut waktu 1 tahun dan mulut ke Posyandu
dibagi jumlah Posyandu
di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Tradisional Ramuan Tribulan
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di yang memiliki STPT PKT
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat dibagi jumlah Penyehat (Pelayanan
Tradisional Ramuan adalah seseorang Tradisional Ramuan Kesehatan
yang memiliki pengetahuan pengobatan yang ada di wilayah Tradisional)
radisional tentang ramuan ( ramuan kerja Puskesmas dikali
Indonesia, ramuan shinshe) yang 100%
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan
2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional yang memiliki STPT yang ada di Tradisional Tribulan
Keterampilan wilayah kerja Puskesmas. Penyehat Keterampilan yang PKT
yang memiliki tradisional Ketrampilan adalah memiliki STPT dibagi
STPT seseorang yang memiliki pengetahuan jumlah Penyehat
tradisional ketrampilan ( pijat, bekam Tradisional
kering, terapi energi, energi spiritual, Keterampilan yang ada
SPA dan olah pikir) yang diperoleh di wilayah kerja
secara turun temurun atau kursus dan Puskesmas dikali 100%
memberikan pelayanan menggunakan
metode ketrampilan

3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa/Kelurahan 10% Laporan

Asuhan Mandiri Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK yang memiliki kelompok Tribulan
yang terbentuk Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Asuhan Mandiri dengan PKT
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri SK
adalah kelompok masyarakat yang KepalaDesa/Kelurahan
mampu memelihara dan meningkatkan dibagi jumlah desa yang
kesehatan serta mencegah dan ada di wilayah kerja
mengatasi masalah.gangguan kesehatan Puskesmas dikali 100%
ringan secara mandiri oleh individu
dalam keluarga, kelompok atau
masyarakat dengan memanfaatkan
Tanaman Obat Keluarga/TOGA dan
akupresur.

4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat 10% Laporan
berkelompok yang ada di wilayah Kerja berkelompok yang Tribulan
yang berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat berijin dibagi jumlah PKT
yang digunakan untuk melakukan Panti Sehat berkelompok
perawatan kesehatan tradisional empiris yang ada di wilayah
yang berijin dan yang memberikan kerja Puskesmas dikali
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang 100%
penyehat tradisional (Hattra)

5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas 10% Laporan

Pelayanan Tradisional berkelompok yang berijin Pelayanan Kesehatan Tribulan
Kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Tradisional PKT
Tradisional adalah fasilitas pelayanan kesehatan berkelompokvyang
berkelompokyang yang menyelenggarakan berijin dibagi jumlah
berijin pengobatan/perawatan pelayanan Fasilitas Pelayanan
kesehatan tradisional komplementer Kesehatan Tradisional
yang sudah berijin dan yang berkelompokyang berijin
memberikan pelayyanan lebih dari 1 yang ada di wilayah
(satu) orang tenaga kesehatan kerja Puskesmas kali
tradisional (Nakestrad yang lulusan 100%
minimal D3)
 6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di Jumlah Penyehat 35% Laporan
Penyehat wilayah kerja Puskesmas yang Tradisional yang Tribulan
Tradisional mendapat pembinaan oleh petugas/kader mendapat pembinaan PKT
kesehatan oleh petugas/ kader
kesehatan di bagi jumlah
Penyehat Tradisional
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub olahraga yang dibina
dibina antara lain jantung sehat, senam asma, dibagi jumlah kelompok/
senam usila, senam ibu hamil, senam klub olahraga yang ada
diabetes, senam osteoporosis, kebugaran dikali 100%
jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang
dibina di wilayah kerja Puskesmas
selama pada kurun waktu tertentu.

2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang 70% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran dilakukan Pengukuran Kementeria
Jamaah Haji jasmani sesuai dengan pedoman yang Kebugaran Jasmani oleh n agama
ada. (Pedoman Pembinaan Kebugaran Puskesmas pada tahun
Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dibagi Jumlah
Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %

3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 25% Data dasar
kebugaran Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 Dasar kelas 4-6 berusia
jasmani pada anak tahun) di wilayah Puskesmas sesuai 10-12 tahun yang
sekolah dengan pedoman yang ada selama kurun dilakukan pengukuran
waktu tertentu kebugaran jasmani
dibagi jumlah Anak
Sekolah Dasar kelas 4 -
6 yang berusia 10 -12
tahun yang ada di
wilayah Puskesmas
dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
 1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang 20% Register
penanganan ditangani/mendapatkan kaca mata di ditemukan dan ditangani rawat jalan
Kasus refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui dibagi jumlah pasien dan laporan
pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah yang di screening semester
kerja pada kurun waktu tertentu . refraksi dikali 100% program
kesehatan
indera

2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50% Register
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) mata dibagi jumlah rawat jalan
Puskesmas yang ditemukan melalui pasien yang di screening dan laporan
pemeriksaan/kegiatan screening di dikali 100% semester
wilayah kerjanya pada kurun waktu program
tertentu. kesehatan
indera

3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30% Register
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening dibagi jumlah penduduk rawat jln
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima) usia lebih dari 45 tahun dan data
tahun baik dalam gedung maupun luar yang dilakukan skrening dasar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun dikali 100%
waktu tertentu tahun sebelumnya.

4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata 25% Register rwt
rujukan mata dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya jumlah penderita semester
atau tidak di wilayah Puskesmas pada penyakit mata dikali program
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. 100% kesehatan
indera.

2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung program
dan luar gedung di wilayah Puskesmas kesehatan
pada kurun waktu tertentu tahun indera.
sebelumnya.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus dan ditangani pada saat prop yang ditemukan penjaringan
Serumen Prop screening/penjaringan dan atau pada dan ditangani dibagi /screening
saat berobat di puskesmas di wilayah jumlah kasus serumen dan register
Puskesmas pada kurun waktu tertentu prop dikali 100% rawat jalan
tahun sebelumnya.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60 Jumlah pengunjung 100% Laporan
Kesehatan pada (enam puluh) tahun keatas yang berusia 60 ( enam puluh) Bulanan
Usia Lanjut (usia mendapat skrining kesehatan sesuai tahun ke atas yang ARU
> 60 tahun ) yang standar minimal 1 kali di fasilitas mendapat skrining
di screening kesehatan dan Posyandu pada kurun kesehatan sesuai standar
waktu satu tahun. minimal 1 (satu) kali
Lingkup Skrening adalah sebagai dalam kurun waktu satu
berikut : tahun di bagi jumlah
1. Deteksi Hipertensi dengan penduduk sasaran lansia
mengukur tekanan darah usia 60 tahun keatas
2. Deteksi diabetes melitus yang ada sesuai data
dengan pemeriksaan kadar gula darah. BPS di wilayah dalam
3. Deteksi kurun waktu satu tahun
kadar kolesterol dalam darah. perhitungan di kali 100
4. Deteksi %.
gangguan Mental Emosional dan
Perilaku, termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog atau Mini
Mental Status Examination (MMSE)
/Test Mental Mini atau Abreviated
Mental Test ( AMT) dan Geriatric
Depression Scale (GDS)
(Standar Pelayanan
Minimal Ke 7 )

2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang Jumlah pengunjung baru 75% Laporan
Kesehatan pada pernah mendapat Pelayanan Kesehatan pra lansia dan usia lanjut Bulanan
Pra Lansia (45 - minimal 1 kali (di fasilitas kesehatan yang mendapat ARU
59) dan Usia dan Posyandu) di wilayah kerja pelayanan kesehatan di
Lanjut (>60 tahun Puskesmas pada kurun waktu satu Fasilitas Kesehatan dan
) tahun. Posyandu dalam kurun
waktu satu tahun di bagi
Jumlah sasaran Pra
Lansia dan Usia Lanjut
pada data Badan Pusat
Statistik (BPS ) di kali
100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat konseling total seluruh pekerja dari yang mendapat dan Buku
konseling seluruh perusahaan/PNS/sektor formal konseling dibagi jumlah Register
lainnya yang mendapat konseling (tatap seluruh pekerja formal Bantu
muka, konsultasi, promotif dan yang dibina dikali 100% Kesehatan
preventif secara individu) baik didalam Kerja
maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas. Jumlah seluruh
pekerja formal adalah total pekerja dari
sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
 2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, konseling dibagi jumlah Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di seluruh pekerja informal Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang yang dibina dikali 100% Pekerja
mendapat konseling (tatap muka, (LBKP) dan
konsultasi, promotif dan preventif Buku
secara individu) baik didalam maupun Register
diluar gedung oleh petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang promosi (penyuluhan, konseling, latihan preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada olahraga dll) dan/atau preventif pada kelompok Bulanan
kelompok (imunisasi, pemeriksaan kesehatan, kesehatan kerja dibagi Kesehatan
kesehatan kerja APD, ergonomi, pengendalian bahaya jumlah seluruh Pos UKK Pekerja
lingkungan dll) yang dilakukan di wilayah binaan dikali (LBKP) dan
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 100% Buku
12 (dua belas) bulan pada kelompok Register
kesehatan kerja. Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan Jumlah hasil 100% Laporan
pemeriksaan pemeriksaan kesehatan yang dientry pemeriksaan jemaah haji online
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi yang dientry dalam
haji 3 bulan Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan siskohat pada 3 (tiga)
sebelum sebelum operasional bulan sebelum
operasional operasional dibagi
terdata. dengan jumlah kuota
jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi dan pemanfaatan pelayanan primer oleh melakukan kontak mil rujukan
peserta terdaftar BPJS di Puskesmas. komunikasi dengan dalam P-
Kontak komunikasi bila peserta JKN (per Puskesmas dikali 1000 care
nomor identitas peserta) yang terdaftar dibagi total jumlah peserta
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak terdaftar di Puskesmas.
sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) 150 permil -
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa 250 per mil = 100%;
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS 5- 7,5 % =75%
Kesehatan, Puskesmas, Dinkes >7,5-10 %=50%
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi >10-15
dengan memperhatikan kemampuan %=25%
pelayanan Puskesmas serta progresifitas >15% = 0%
penyakit yang merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: Puskesmas dibagi jumlah
(1) Peserta Prolanis terdaftar di
Edukasi Klub Puskesmas dikali 100%
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Catatan untuk kinerja
Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang Puskesmas:
50% - 90% =
(4) Senam Prolanis 100%;
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6)
Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
4. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi
hipertensi Dokter di FKTP.
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi
pelayanan sesuai standar meliputi: pemeriksaan
kesehatan sesuai tekanan darah, edukasi, pengaturan diet
standar seimbang, aktifitas fisik, dan pengelolaan
farmakologis.
c) Pelayanan kesehatan berstandar ini
dilakukan untuk mempertahankan tekanan
darah pada <140/90 mmHg untuk usia di
bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk
penderita 60 tahun ke atas dan untuk
mencegah terjadinya komplikasi jantung,
stroke, diabetes melitus dan penyakit ginjal
kronis. Jika tekanan darah penderita
hipertensi tidak bisa dipertahankan maka
penderita perlu dirujuk ke FKTL yang
berkompeten. Sasaran: penduduk usia 15
tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal ke 8)
5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat,
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di
mendapatkan FKTP sesuai standar meliputi:
pelayanan a)Edukasi
kesehatan sesuai b)Aktifitas fisik
standar c) Terapi nutrisi
medis d)
Intervensi farmakologis termasuk
pemeriksaan HbA1c
(Standar Pelayanan Minimal
ke 9)
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga
medik medis dan atau paramedis (identitas,
SOAP, KIE, askep, diagnosis, kode ICD X,
kajian sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam medik
lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis
kelamin, alamat, no kartu)
Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
15 tahun yang memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai
standar dibagi jumlah
estimasi penderita hipertensi
di wilayah puskesmas dikali
100%.
Cara menghitung estimasi
penderita hipertensi:
Prevalensi hipertensi
kab/kota berdasar Riskesdas
2013 dikali jumlah penduduk
≥ 15 tahun di wilayah kerja
puskesmas.
Jumlah penderita DM di 100% Rekam
wilayah kerja Puskesmas Medik
yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar
dibagi jumlah estimasi
penderita DM di wilayah
Puskesmas dikali 100%.
Cara
menghitung estimasi
penderita DM adalah 6,9%
dikali jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
jalan yang diisi lengkap Medik
dibagi jumlah rekam medik
rawat jalan dikali 100%
 7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai tambal permanen
terhadap gigi tetap dengan membandingkan perlakuan dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tambal/cabut gigi tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 =
75 %, 0,5 -
< 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25
=0%

8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil Jumlah ibu hamil (minimal 100% Register gigi
mendapat minimal 1 kali selama kehamilan di 1x selama kehamilan) yang
pelayanan Puskesmas mendapat pelayanan
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi rawat jalan yang diisi lengkap Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan dibagi jumlah informed UGD/ruang
kedokteran, tujuan tindakan kedokteran consent di pelayanan gawat tindakan
yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan darurat dikali 100%
risikonya, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, prognosis dari tindakan
yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta
pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP Puskemas yang sesuai dengan obat
dalam Fornas Fornas FKTP dibagi jumlah
item obat yang tersedia di
Puskemas dikali 100 %.
Contoh:
Jumlah obat Puskesmas yang
sesuai dengan fornas 297
item, yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
obat dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item pelayanan di Puskesmas obat/LPLPO
terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin maka diberi angka 1, bila
obat indikator 500 mg, Amoxicillin syr, Dexamethason obat tidak tersedia untuk
tab, Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin pelayanan di Puskesmas
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, maka diberi angka 0.
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide Perhitungan diperoleh dengan
40 mg/HCT, Garam Oralit, cara = Jumlah kumulatif item
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg obat indikator yang tersedia
SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 di Puskesmas dibagi 20 dikali
ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp, 100 %.
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah
Darah, Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin
DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib)

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 %
=75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % =
0%

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 %
= 50% 41
- 60 % = 25%
> 60% = 0%
 5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi <1% Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut kasus myalgia dikali 100 % pasien
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 %
=75%
11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % =
0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja pasien
Puskesmas:
< 2,6 = 100%
2,6 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
7-9
= 25%
> 9 = 0%

7. Penggunaan Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Obat Rasional penatalaksanaan kasus ISPA non masing indikator peresepan diagnosa
(POR) pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100-
c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4

a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia/Jumlah
kasus ISPA non Pneumonia x
100 %

b ) % Pengg. AB pada Diare

non Spesifik = Jumlah Pengg.
AB pd diare non
spesifik/Jumlah kasus diare
non spesifik x 100 %

c )% Pengg. Injeksi pada

Myalgia =Jumlah Pengg.
Injeksi pada myalgia/Jumlah
kasus myalgia x 100 %

d=
Rerata item obat yang
diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen
2.3.4.Pelayanan laboratorium  penghitungan langsung
dimasukkan persentase
cakupan riil berdasarkan
perhitungan di atas
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, jenis pelayanan (50) dikali Kepala
standar Masa perdarahan dan Masa pembekuan. 100% Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV
dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein,
Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton,
Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik
(sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium tentang waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan
kebijakan dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan 100% Register
Hemoglobin pada minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh Hemoglobin minimal 1 (satu) pemeriksaan
ibu hamil tenaga yang kompeten kali pada ibu hamil dibagi laboratorium,
jumlah ibu hamil yang Pedoman KIA
berkunjung ke Puskesmas dikali
100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) inap pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% =
100% >40
- 45% = 75%
>45 - 50% = 50%
>50 - 55% =
25% <10%
atau >55% = 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan medis per bulan di pelayanan
kewenangan, meliputi kelengkapann pengisian rawat inap dikali 100%
identitas, SOAP, KIE, asuhan keperawatan,
lembar observasi , lembar rujukan, asuhan gizi,
resume medis, surat pemulangan, informed
concent, monitoring rujukan, monitoring pra,
selama dan sesudah pemberian anestesi dan
laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 88.31 - Dokumen survei
Masyarakat 1.Kesesuaian jenis layanan 2017 tentang Pedoman Penyusunan 100 Indeks Kepuasan
(IKM) 2. Kemudahan prosedur pelayanan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
3. Kecepatan pemberian layanan Penyelenggara Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar Indek IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas <25 = 0%
dalam layanan 25 - 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 =
8. Penanganan Pengaduan pengguna 75% 88,31 - 100 =
layanan 100%
9. Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan (dalam prosen) dibagi jumlah total Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan pasien yang disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi
petugas pasien minimal dengan 2 cara identifikasi yang
melakukan relatif tidak berubah pada saat pendaftaran dan
identifikasi pasien sebelum melakukan prosedur diagnosis,
tindakan, pemberian obat dan pemberian diit
serta kondisi khusus (pasien tidak membawa
identitas, mempunyai nama sama)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang
di amati kepatuhannya

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi efektif lewat telpon atau media komunikasi dengan sesuai prosedur dibagi jumlah petugas kepatuhan
SBAR (Situational, Background, Assesment, di UGD/ ruang tindakan, ruang komunikasi efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK bersalin, rawat inap serta laboratorium
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima yang diamati kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan obat high alert (obat yang beresiko tinggi misal dalam menyimpan secara alfabetical penyimpanan secara
pelabelan obat : insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis dan memberi label obat high alert, alfabetical,
high alert, LASA adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), LASA dan kadaluarsa serta pelabelan obat
dan kadaluarsa, antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral nutrisi, pelaksanaan 5 benar dalam pemberian LASA, high alert
serta pelaksanaan oral hipoglikemik), obat yang mempunyai obat dibagi jumlah prosedur yang dan kadaluarsa serta
5 benar dalam nama, bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ dinilai pelaksanaan 5 benar
pemberian obat Look Alike Sound Alike) dan pelabelan dalam pemberian
kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat obat
serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat
( benar orang, benar obat, benar frekuensi, benar
cara pemberian, benar dosis)
 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor dan poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang (UGD/ruang tindakan, persalinan, minor
dan salah sisi KIA-KB dan poli gigi)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
petugas melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan yang diamati dalam melakukan Prosedur Cuci
melakukan hand sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci prosedur cuci tangan 6 langkah dan 5 Tangan
hygiene tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: momen dibagi jumlah petugas yang
1.Sebelum diamati (UGD/ruang tindakan dan
kontak dengan pasien persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan
pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah langkah (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk yang dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
jatuh fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung
petugas Diri) pada saat melaksanakan tugas di
menggunakan UGD/ruang tindakan, laboratorium, KIA/KB,
APD gigi, persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan, sesuai dengan panduan, kebutuhan
dan indikasi pemakaian untuk meminimalkan
terjadinya risiko infeksi
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
limbah, penanganan linen, penanganan
alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
desinfeksi precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
dan/atau sterilisasi sterilisasi sesuai dengan regulasi yang yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
alat setelah ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang persalinan, gigi, KIA-KB)
tindakan penanganan alat medis risiko rendah (non
kritis), sedang (semi kritis), dan tinggi (kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang pencegahan penularan dibagi seluruh prosedur
pencegahan periksa, penempatan pasien, maupun transfer langkah prosedur yang dinilai dikali pencegahan
penularan infeksi pasien dilakukan sesuai dengan Pembersihan 100% penularan infeksi
kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi.
4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas Jumlah ruangan dan halaman 100% Ceklis pemantauan
lingkungan terawat dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, pelayanan yang terawat dengan 5 R kebersihan
pelayanan rawat, rajin. Seluruh permukaan lingkungan dibagi jumlah seluruh ruang/halaman
berdasarkan 5 R datar, bebas debu, bebas sampah, bebas ruangan/halaman Puskesmas dikali pelayanan
serangga (semut, kecoa, lalat, nyamuk) dan 100%
binatang pengganggu (kucing, anjing, tikus) dan
dibersihkan secara terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box
dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah
¾ bagian terisi dengan limbah