Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi

di
Jalan Surya Kencana No 41 Kota Sukabumi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hamdani
Tempat, tanggal lahir : Cianjur 03-04-1991
Alamat : Jalan Pembangunan Rt 3/3 Kel Babakan

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Depot Air Minum
(DAM).
Bersama ini kami lampirkan 1 (satu) berkas kelengkapan sebagai persyaratan terbitnya
Sertifikat Laik Higiene Depot Air Minum (DAM) sebagai berikut :

1. Surat permohonan yang ditandatangani oleh pemohon

2. Fotokopi KTP pemohon
3. Pas Foto ukuran 4x6
4. Fotokopi sertifikat pelatihan/khursus higiene sanitasi DAM
5. Hasil pemeriksaan laboratorium
6. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha

Sukabumi, 28 Januari 2020

Pemohonan

Hamdani