Tempat / Tanggal Lahir : Sampang / 21 November 1994 Pendidikan / Tahun Lulus : Apoteker / 2018 No. STRA : 19941121/STRA-UNAIR/2018/256572 Alamat : Jl. Rajawali II No. 34,Kelurahan Karang Dalem, Kecamatan Sampang, Kabupaten Sampang.
Denganinisayamenyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di
Sarana / Fasilitas Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab di Apotek PKPRI FARMA yang beralamat di Jl. Rajawali No. 9 Kelurahan Karang Dalem, Kecamatan Sampang, Kabupaten Sampang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.