FORMULIR PERMOHONAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

KepadaYth.
BupatiKubu Raya
Cq. KepalaDPMPTSPKabupatenKubu Raya
Di –
Sungai Raya

Yang bertandatangandibawahini
Nama : ………………………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
No TelpPemohon : ………………………………………………………………….………………………..……
DenganinimengajukanpermohonanmendapatkanSurat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL)untuk :
Nama Perusahaan/Usaha : ………………………………………………………………………………..………
Alamat Perusahaan/Usaha : ………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………..………
Nomor Telp Perusahaan : ………………………………………………………………………………..………
Jenis Usaha / Sifat Usaha : ...............................................................................................................................
Status Tempat Usaha : Sewa / MilikSendiri
Luas Tempat Usaha : .................. m2
Kapasitas Produksi : ………………………………………………………………………………………..
Bersamaini kami lampirkan:
1. Formulir permohonan verifikasi SPPL;
2. Fotocopy KTP;
3. FotocopyNPWP pribadi dan NPWP perusahaan sesuailokasiusaha;
4. Fotocopy SHM / bukti kepemilikan tanah;
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan (untuk yg berbadan usaha);
6. Fotocopy PBB tahun terakhir;
7. Sket lokasi/Foto tempat usaha;
8. Kop Surat Perusahaan sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Materai Rp. 6000,- sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Surat Kuasa bermaterai Rp.6.000,00dilampiri KTP/tanda identitas pihak yang diberi kuasa (apabila
penyampaian berkas permohonan tidak dilakukan sendiri oleh pemohon.

Demikianpermohonanini kami buatdengansebenarnya.

Sungai Raya,……………………….. 20….

Hormat kami

( )

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id

NB :Berkas dimasukkan kedalam map warna hijau
 KOP PERUSAHAAN
Sungai Raya, 2019

Kepada
Perihal : Permohonan Verifikasi Dokumen Yth. Kepala DPMPTSP Kabupaten Kubu
Surat Pernyataan Kesanggupan Raya
Pengelolaan dan Pemantauan
Lingkungan Hidup (SPPL) Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan verifikasi dokumen Surat Pernyataan Kesanggupan
Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan (SPPL) dengan keterangan sebagai berikut :

Nama : .................................................................................................
Alamat Rumah : .................................................................................................
No Telp : .................................................................................................
Nama Usaha / Kegiatan : .................................................................................................
Jenis Usaha / Kegiatan : .................................................................................................
Alamat usaha / Kegiatan : .................................................................................................
.................................................................................................

Demikian permohonan ini kami buat, atas pertimbangannya, sebelumnya kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami,

( .......................................... )

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Yang bertandatangan di bawah ini kami warga masyarakat di lingkungan

…………………………………………. Desa …………………………………………………. Kecamatan
……………………………………….…………… dengan ini menyatakan kami tidak keberatan atas maksud
dari……………………………………….…………… yang akan membuka usaha
……………………………………….…………… yang berlokasi di ……………………………………….………
……………………………………….…………………………………………………….……………………………………………………..
Dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan lingkungan setempat
2. Memperhatikan serta menjaga kebersihan dan keindahan lingkungan
3. Tidak membuang limbah/sampah di sembarang tempat dan melakukan pengelolahan
limbah sesuai ketentuan yang berlaku
4. Menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap
lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh usaha/kegiatan kami.
Apabila di kemudian hari terdapat hal-hal yang meresahkan masyarakat di lingkungan atau
tidak mematuhi persyaratan yang diajukan oleh masyarakat, maka surat pernyataan
persetujuan ini akan kami tinjau kembali.
Demikian pernyataan persetujuan lingkungan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

NO NAMA LENGKAP TANDA TANGAN

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
Mengetahui,
Pengurus RT …… / RW …… Desa ………………………..

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
Kecamatan ……………………………….

(………………………………………………….)

Formulirdapat di download di http://dpmptsp.kuburayakab.go.id