SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN INFORMASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Nomor : 03/AU/VIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Sabirin
Nama Perusahaan : CV. Arhindo Utama
Alamat Perusahaan : Jl. Bakti No. 20 A Neusu Banda Aceh
Telepon/Fax : 085261818142
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur
Email :-

Menyatakan dengan sesuangguhnya :

1. Semua informasi yang kami sampaikan dalam formulir isian kualifikasi adalah benar.

2. Kami bersedia memberikan data apabila panitia memintai/ memerlukan dokumen Asli
untuk keperluan pembuktian kualifikasi.

3. Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, maka kami bersedia
digugurkan, dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam (Black List).

Demikianlah pernyataan ini kami buat/ berikan dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa
ada tekanan dari pihak manapun.

Banda Aceh, 07 Agustus 2014

CV. ARHINDO UTAMA

Muhammad Sabirin
Direktur