 TANGGAL PELAYANAN : 18/05/2020

 DATA DASAR PASIEN

Ny. N; 30 th; 164cm; 67kg
 DIAGNOSIS
Other maternal disease classifiable elsewhere
 TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
 PENATALAKSANAAN
Medikasi
Konsul dokter obgyn
Rawat inap
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriakson 1gr/12jam
Inj. Metronidazole 500mg
Inj. Gentamicin 80mg
 DATA RINGKASAN PENYAKIT
Keluhan Utama : demam postpartum
RPS : 14 hari yang lalu, nyeri di bekas operasi SC, indikasi SC karena fetal distress
RPD : -
RPK : -

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
a. TD : 138/69mmHg
b. HR : 101x/mnt
c. RR : 24X/mnt
d. Suhu : 39,1oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata CA (-/-), SI (-/-)

Leher : KGB membesar (-)

Thorax : Cor : BJ I-II reguler, Pulmo : SDV (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-), bekas operasi (+)

Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2”

 TANGGAL PELAYANAN : 11/05/2020
 DATA DASAR PASIEN
Ny. S; 44 th; 154cm; 43kg
 DIAGNOSIS
Pulmonary Oedem
 TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
 PENATALAKSANAAN
SpO2
Oksigen 3 lpm
X Foto Toraks
Konsul dokter penyakit dalam
Rawat inap
Inf. RL 20 tpm
Inj. Ranitidine 1A/12 jam
Inj. Furosemide 20 mg/ 8 jam
Pasang DC dan bed side monitor
 DATA RINGKASAN PENYAKIT
Keluhan Utama : sesak
RPS : pasien sesak 1 bulan terakhir ini. Memiliki riwayat CHF dan tidak rutin berobat.
RPD : keluhan serupa (+) 2 tahun yang lalu.
RPK : -

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
e. TD : 136/79mmHg
f. HR : 110x/mnt
g. RR : 30X/mnt
h. Suhu : 36oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata CA (-/-), SI (-/-)

Leher : KGB membesar (-)

Thorax : Cor : BJ I-II reguler, Pulmo : SDV (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus (+)
 Abdomen : Supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2”

 TANGGAL PELAYANAN : 29/05/2020

 DATA DASAR PASIEN
Tn. R; 73th; 163cm; 54kg
 DIAGNOSIS
Abnormality of red blood cells
 TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
 PENATALAKSANAAN
X Foto Toraks
EKG
GDS
Darah rutin
Konsul dokter penyakit dalam
Rawat inap
Transfusi PRC 3 kolf  Hb 4,2
Inf. RL 12 tpm
Lasix 1A/12jam
Candesartan 1x8mg
Nocid 2x1 tab
 DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keluhan utama : sesak napas

S/ Pasien datang keluhan sesak napas sejak kurang lebih 10 hari SMRS. Sesak dirasakan
terus menerus, tidak membaik dengan istirahat. Nyeri perut (+) , Demam (-), batuk (-), pilek
(-), diare (-). Anak pasien ada yg bekerja di Klaten dan Solo.

Vital sign : TD 152/71 mmHg; HR 104 x/menit; T 37; RR 28

Px fisik

K/L: konjungtiva anemis (+/+)

Tho: SD Ves (+/+), Ronkhi basah (+/+), Whz (-/-), BJ reguler

Abd: Datar, BU (+) N, Timpani, Supel, nyeri tekan ulu hati (+)
 Ekstremitas: akral hangat, edem kedua ekstremitas bawah

 TANGGAL PELAYANAN : 30/05/2020

 DATA DASAR PASIEN
Tn. P, 62thn, 165cm, 78kg
 DIAGNOSIS
Snake bite
 TINDAKAN MEDIS
Memasang infus
 PENATALAKSANAAN
Konsul dokter bedah :
Rawat inap
Rawat luka
Inj. Ketorolac 1A/8 jam
Inj. Cefotaxim 1A/12 jam
Inj. Dexa 1A/8 jam
 DATA RINGKASAN PENYAKIT
Keluhan Utama : nyeri tangan kiri
RPS : setelah digigit ular 2 hari yang lalu, ular warna hijau , kepala segitiga
RPD : HT, DM disangkal
RPK : -

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
a. TD : 125/78mmHg
b. HR : 89x/mnt
c. RR : 22X/mnt
d. Suhu : 36oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Leher : KGB membesar (-)

Thorax : Cor : BJ I-II reguler, Pulmo : SDV (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
 Abdomen : Supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2”, vulnus punctum pada digiti 2 manus sinistra dan
bengkak sampai siku

 TANGGAL PELAYANAN : 31/05/2020

 DATA DASAR PASIEN
Ny. D; 22th; 152cm; 76kg
 DIAGNOSIS
Supervision of normal pregnancy
 TINDAKAN MEDIS
Menolong partus normal
Memasang infus
 PENATALAKSANAAN
Cek DR, HBsAg, Anti HIV
Konsul dokter obgyn
Rawat inap
Infus RL 20 tpm
Kosongkan VU
Evaluasi 4 jam
Pecah KK dan drip oksitosin
 DATA RINGKASAN PENYAKIT
Keluhan utama : sudah kencang2 sejak jam 02.00
Riw bepergian (-). Pasien asal Simo.

RPS : pasien hamil anak pertama, hamil 37+5 minggu, kenceng2 (+) 3.5 jam SMRS, lendir
darah (+), demam (-), rembes (-)

RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), riwayat OP (-), riwayat gastritis (+)

Riwayat obstetrik
1. Anak pertama : Hamil ini

Hasil vital sign

TD : 137/84
N : 88
T : 36,8
 RR : 22

Antropometri
TB : 152cm
BB : 76kg

Pemeriksaan fisik obsterik

Djj : 127x
His : (+) 2x/10'/20"
TFU : 34cm
TBJ USG 19 Mei 2020 : 2941 g
TBJ hitung manual : 3410g

HPL 17 Juni 2020

VT = pembukaan 5cm, efficement 40%, preskep lendir darah (+), penurunan kepala H1, KK
(+)

 TANGGAL PELAYANAN : 31/05/2020

 DATA DASAR PASIEN
By. Ny. D; 0th; 47cm; 3,2kg
 DIAGNOSIS
Fetus and newborn affected by other complications of labour and delivery
 TINDAKAN MEDIS
-
 PENATALAKSANAAN
Resusitasi bayi baru lahir
Jaga kehangatan
Perawatan tali pusar
Inj. Vit K infant
Zalf mata kloramfenikol ODS
 DATA RINGKASAN PENYAKIT
Bayi perempuan, lahir spontan langsung menangis
Apgar Score 8/9/10
Keluar mekonium (+)
BAK (-)
BBL 3200gram
LK/LD : 31/32
 Tanda Vital
e. TD : - mmHg
f. HR : 136x/mnt
g. RR : 55X/mnt
h. Suhu : 36oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Mata CA (-/-), SI (-/-)

Leher : KGB membesar (-)

Thorax : Cor : BJ I-II reguler, Pulmo : SDV (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2”

 TANGGAL PELAYANAN : 30/05/2020

 DATA DASAR PASIEN
Tn. M , 38thn, 162cm, 53kg
 DIAGNOSIS
Injury of eye and orbit
 TINDAKAN MEDIS
-
 PENATALAKSANAAN
Edukasi segera ke IGD RS Mata
 DATA RINGKASAN PENYAKIT
Keluhan Utama : nyeri mata kiri
RPS : setelah kena paku 30 menit SMRS
RPD : -
RPK : -

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
a. TD : 142/69mmHg
b. HR : 101x/mnt
c. RR : 22X/mnt
 d. Suhu : 36oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-), SI (-/-), tampak laserasi di palpebral inferior sinistra sepanjang kurleb 2
1,5cm , visus mata baik

Leher : KGB membesar (-)

Thorax : Cor : BJ I-II reguler, Pulmo : SDV (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) normal, timpani, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : akral dingin (-), CRT < 2”