SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Orangtua/Wali murid dari

Nama Lengkap :

Kelas :

Menyatakan bahwa saya SETUJU/TIDAK SETUJU* jika anak saya mengikuti pembelajaran
tatap muka di sekolah dengan sistem:

1. Murid dalam keadaan sehat dan tidak memiliki penyakit penyerta dan tidak memiliki
riwayat perjalanan ke luar provinsi selama tiga hari atau lebih
2. Jumlah siswa dalam kelas maksimal 18 orang
3. Durasi pembelajaran selama 4 jam (pukul 07.30 – 12.00 WIB)
4. Membawa bekal dari rumah
5. Menerapkan protokol kesehatan dengan ketat ( pakai masker, cuci tangan, dan jaga
jarak)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Rejang Lebong, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan,

Meterai
6.000

Nama lengkap
Catatan:

*Pilih salah satu