KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ® SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Telepon (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508 Laman www.bppsdmk.depkes.go.id GERMAS Nomor DG.02.04/2.1/ LOW 12020 to Agustus 2020 Lampiran 1 (satu) berkas Hal Pemulangan Peserta PID! Periode November Angkatan IV 2019 Yth. Daftar terlampir Sehubungan dengan hasil keputusan Pleno KIDI Pusat tentang durasi penempatan peserta PIDI Periode November Angkatan IV 2019, surat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK nomor: DG.02,04/2.1/9673.1/2020 tanggal 3 Juli 2020 tentang Pemberitahuan Durasi Penempatan Peserta PIDI Angkatan Ill & IV Tahun 2019 dan keadaan bencana nasional non alam akibat pandemi penyakit COVID-19 di Indonesia, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut 4. Peserta PID! penempatan Periode November Angkatan IV 2019, akan mengakhiri masa tugasnya sesuai data terlampir (Lampiran 2) 2. KIDI Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip, selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir masa tugas. Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar dilaporkan ke KIDI Provinsi (format terlampir: Lampiran 3). 3. Wahana menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) bagi peserta PIDI yang telah menyelesaikan tugas internsip ditujukan kepada KID! Provinsi (format terlampir: Lampiran 4). 4. Peserta Intemsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas Internsip sesuai waktu yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping/ pimpinan wahana kepada KIDI Provinsi (format terlampir: Lampiran 5). 5._KIDI Provinsi agar dapat menindaklanjuti hal-hal sebagaimana tersebut nomor 3, dengan menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesai Intemsip (SRP-STSI) kepada KIDI Pusat (format contoh terlampir) selambat- lambatnya pada tanggal kepulangan peserta. SRP-STSI beserta data dukungnya diterima oleh Sekretariat PIDI Pusat paling lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal kepulangan. (format terlampir: Lampiran 6) 6. Kegiatan evaluasi dan proses serah terima peserta PIDI angkatan IV tahun 2019 akan dilaksanakan secara daring sesuai jadwal terlampir. 7. Setelah mengikuti kegiatan evaluasi dan proses serah terima Peserta PID! angkatan IV tahun 2019 yang dilaksanakan secara daring, peserta diperbolehkan meninggalkan wahana sesuai jadwal kepulangan terlampir. 8. Dengan berakhimya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PID!) tersebut, maka peserta dapat dipulangkan dengan rute dan biaya setara menuju tempat kedudukan asal Fakultas Kedokteran masing- masing, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 9. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mangiri dengan terlebih dahulu berkonsultasi kepada petugas sekretariat PIDI Pusat yang ditunjuk. Adapun hal yang perlu dikonsultasikan: adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal lain yang dianggap peru.10. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan di transfer ke masing-masing peserta melalui rekening BNI (yang digunakan untuk BBH) setelah dilakukan verifixasi dan validasi terhadap dokumen administrasi kepulangan. 11. Kelengkapan berkas administrasi kepulangan peserta sebagai berikut @. SLPI; Surat Tugas; Pas Foto 4 x 6 (latar belakang merah) 1 lembar, dikirimkan ke Sekretariat PIDI Provinsi paling lambat 2 minggu sebelum tanggal kepulangan’ 1 hari setelah evaluasi akhir di wahana a Surat Pertanggung Jawaban (Kuitansi, Bukti Pengeluaran Rill, dan SPTJM) yang telah ditanda tangani oleh peserta, SPPD dan kwitansi terkait perjalanan (tket pesawatitiketbusitravelitiket kereta api/ tiket kapal dan boarding pass Pesawat) dikirimkan ke sekretariat PIDI Pusat (alamat akan diinformasikan lebih lanjut), Berkas administrasi tersebut diharapkan diterima selambatnya 5 (lima) hari sejak tanggal kepulangan. b. Pengiriman dokumen diatas (a&b) disararkan secara kolektif dan dikoordinir oleh koordinator peserta setiap wahana © Bagi peserta yang tidak mengirimkan berkas diatas (a&b), maka peserta tersebut tidak berhak atas rekomendasi STR, Penerbitan STSI, dan uang penggantian perjalanan dinas. 12. Dalam hal pengambilan pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STS!) di Sekretariat PID! PusatiPID! Provinsi, Peserta diwajibkan untuk membawa salinan/fotokopi Surat Laporan Pelaksanaan Intemsip (SLPI) 13. Untuk kelancaran kegiatan pemulangan PIDI angkatan IV tahun 2019, Sekretariat PID! Provinsi dan koordinator peserta setiap provinsi dapat berkoordinasi dengan PIC dari Seketariat PID! Pusat sesuai terlampir. Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih. Prsepaie Pusat Petencanaan dan Pehdayagunaan SDM Kesehatan, dt: Maxi Rein Roridonuwu, DHSM, MARS NIP 196405201991031003 Tembusan 1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi se Indonesia 3. Ketua KID! Pusat 4, Sekretaris KIDI 5. Dokter PendampingLampiran Surat Nomor DG.02.04/2. 1/t0Rfy/2020 Tanggal —: & Agustus 2020 Daftar Lampira 1. Ketua KIDI Provinsi Aceh 2. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Utara 3. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat 4. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Selatan 5. Ketua KIDI Provinsi Bengkulu 6. Ketua KIDI Provinsi Riau 7. Ketua KIDI Provinsi Kepulauan Riau 8, Ketua KIDI Provinsi Jambi 9. Ketua KIDI Provinsi Kep Bangka Belitung 10. Ketua KID! Provinsi Lampung 14. Ketua KIDI Provinsi DK! Jakarta 12. Ketua KIDI Provinsi Banten 13, Ketua KIDI Provinsi Jawa Barat 14, Ketua KIDI Provinsi Jawa Tengah 15. Ketua KIDI Provinsi DIY 16. Ketua KID! Provinsi Jawa Timur 17, Ketua KIDI Provinsi Bali 18, Ketua KID! Provinsi Nusa Tenggara Barat 19, Ketua KID! Provinsi Nusa Tenggara Timur 20. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Timur 21. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Barat 22. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Selatan 23. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Tengah 24, Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Utara 26. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Utara 26. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tengah 27. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tenggara 28. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Selatan 29. Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Barat 30, Ketua KIDI Provinsi Gorontalo 31, Ketua KIDI Provinsi Maluku 32. Ketua KIDI Provinsi Maluku Utara 33. Ketua KIDI Provinsi Papua 34, Ketua KIDI Provinsi Papua BaratLampiran Surat 2 Nomor DG02.04/2.1/ 104 12020 Tanggal Agustus 2020 WAKTU PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP PERIODE NOVEMBER ANGKATAN IV 2019 Jadwal Evaluasi dan serah No Provinsi terima peserta secara Jadwal Kepulangan daring uf Dil Aceh 4 September 2020 2 September 2020 2 ‘Sumatera Utara 1 September 2020 2 September 2020 a ‘Sumatera Barat 1 September 2020 2 September 2020 4 | Riau 1 September 2020 2 September 2020, ie pt ae 1 September 2020 2 September 2020 6 Maluku 1 September 2020 2 September 2020 ig Papua Barat 4 September 2020 2 September 2020 [8 Kepulauan Bangka Belitung | > «. ‘eptember 2020 8 September 2020 9 Sumatera Selatan 7 September 2020 8 September 2020 10 | Jambi 7 September 2020 8 September 2020 11 [Kalimantan Barat | 7 September 2020 8 September 2020 12 | Kalimantan Timur 7 September 2020 8 September 2020 13. | Kalimantan Selatan 7 September 2020 8 September 2020 [14 | Bali 7 _|7 September 2020_____—_| 8 September 2020 18 | kepulauan Riau 10 September 2020 14 September 2020 [16 | Banten 10 September 2020 11 September 2020 [47 | Kalimantan Utara _| 10 September 2020 41 September 2020 18 | sulawesi Tengah 10 September 2020 11 September 2020 19 | Nusa Tenggara Timur 10 September 2020 _ 11 September 2020 20) | Newa Barat! ___| 40 September 2020 14 September 2020 2 ||tamporg 10 September 2020 __| 11 September 202022 Nusa Tenggara Barat 14 September 2020 15 September 2020 23 | Bengkulu 44 September 2020 15 September 2020 | 24 | Sulawesi Selatan [14 September 2020 15 September 2020 25 _| Sulawesi Tenggara 14 September 2020 15 September 2020 26 | Gorontalo 14 September 2020 15 September 2020 27 | Suut 14 September 2020 15 September 2020 28 | Maluku Utara 14 September 2020 15 September 2020 29° | Papua i 17 September 2020 18 September 2020 30___| Jawa Tengah 17 September 2020 BSS epiebes 2020) 31 | D.l Yogyakarta 47 September 2020 16 September 2020 ['32__[ Ketmantan Tengah 17 September 2020 18 September 2020 33._| Sulawesi Barat 17 September 2020 78 September 2020 34 | Jawa Timur 17 September 2020 18 September 2020Lampiran Surat Nomor : DG.02.04/2.1/10144/2020 Tanggal : 10 Agustus 2020 Ketentuan Evaluasi PIDI secara Daring 1. Pelaksaanaan evaluasi PIDI secara daring wajlb dilkuti oleh; KIDI dan Sekretariat PID! Provinsi Perwakilan Dinas Kesehatan/Kota Pimpinan wahana Pendamping PIDI Peserta PID! 2. Kegiatan evaluasi PIDI secara daring dilaksanakan sesual tanggal yang ditetapkan dan link kegiatan evaluasi PID! secara daring akan diinfokan lebih lanjut. 3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana menuju tempat asal masing-masing sesuai tanggal pemulangan yang telah ditetapkan 4. Peserta dan Pendamping PID! wajib mengisi kuisioner evaluasi PIDI secara daring ‘melalui akun SIMPIDI masing-masing 5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI secara daring sebagai berikut: ePa0c8 RUNDOWN EVALUASI PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN IV TAHUN 2019. SECARA DARING HARI / PEMBICARA / PENANGGUNG TaNGGAL | WAKTU (wi REIATAN PELAKGANA AWA 8.00 Wi -08.30 MB _| Absent onine Selctaat PDI Prove | Sexe PD | Acara Pembukaan Evaluasi PIDL ua Pembukaan Seca PIO Prost | SeR@laat PIT ‘a. Mendengarkan lagu Indonesia e rovinsi | Sekretariat PIDT ES Seietaiat 1 Prov | SO b.Pembacaen Doa Serial PDI Prov! | Sek wars PD | Sambutan-sambutan 08.30 WIB -09,30 WIB 2 a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Seca Prove cna >, Sambi aT ROT PSat DBs] Several DT Fa sepiemoer | 20 [| Pambacaon Bria eae Serh | pevattan KD! Pusat | Setaa! PD Pua aa = fan Dinas re it PID! || tanun2otedar inks Prov Ke | €a" Das Kesehatan | & Sekt abt eset ar dar Kanan peor ar BR |Goaras peers Pod Sa «| Pandang iO} Angin’ Tahun | Snghatan Wefonue Zoe | See sor Gen Dota Pendening Soest 4 cos0me- 11202 | Evauas PDL Anpatn Tahun 2010 | KiDIPusetaan arpa | SOK 11.3008 12:30 mie | Penvampeian Mekanisme Administesi | soxetaratPID|Pusat_| Setter POI Pusat 1230 WB 1245\WB_[ Mendengaitan Lagu Padanu Nese | Sebel PID Pusa_| Seliclarial PIOIPusl 79.0018 | Pesora dperenankan menhggaan com retngKOP SURAT INSTANSI LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA No Surat, Tanggal nn Dari RS dan Puskesmas Jumlah peserta ..... dokter Nama Pendamping di RS ... Pendamping di Puskesmas Jumlah dokter internsip ‘orang terdiri dari: 1.4, Peserta Internsip Name .. a, Pengelolaan kasus: Jumlah kasus ne OFNG Bayi Dewasa Lansia aki Wanita asus medik Kasus Bedah : Kasus kegawat daruratan Kejiwaaan Medikolegal RRRKKRRK b. Tindakan medis cc. Laporan Kasus dd. Presentasi Kasus fe, Tindakan lainnya UKM 7 8. Mini Project Kesimpulan a-g A.Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif 8. Sesuai dengen standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah ke D.Perlu dibentuk; masih periu mendapat arahan menyeluruh E, Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik 2. Penilaian kinerja akhir“A. Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif 6: Sesuai dengen standar; sudan mampu bekerja mandiri tanpe pengarahan lanjut C. Perlu perbaikan; masih peru arahan di sejumleh kegiatan D, Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh E. Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih batk >, Penilaian lain ‘Ada masalah etika /absensi / disiplin _/ sanksi hukum: Kalau ada masalah uraikan: © Rekomendasi: dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesai Intensip Dokter Pendamping I Dokter Pendamping IT Dokter Pendamping III (Rumah (Rumah (Puskesmas. Sakit... Sakit 7 Name Nama Nama NP... NIP. NIP... Ditetapkan di : Pada Tanggal Mengetahui Koordinator Wahana Direktur RS . Nama NIPKOP SURAT _INSTANSI (RS) SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP Nomor Tanggal 7 Perial : SLPL Yang terhormat, KIDI Provinsi Pada hari ini.. ~~ Setelah mempertimbangkan kinerja yang o- Tanggal sun dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama soe fempat WahANA RS esneesnes JAN Paskesmas.......pada rapatpenilaian abhi dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan Seluruh kegiatan Interns. Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana, Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dokter Pendamping I Dokter Pendamping If Dokter Pendamping IIT (Rumah Rumah (Puskesmas. Sakit . Sakit =) Nama Nama. Nama NIP a NIP NIP Ditetapkan di : Pada Tanggal ‘Mengetahui Koordinator Wahana Direktur RS ssn = Nama .. NIP... Tembusan + KIDI PusatKOP SURAT INSTANSI (RS) SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PID) Nomor 3 Tanggal Perihal ‘Yang terhormat, KIDI Provinsi Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belum selesai melaksanakan PIDI angkatan II Periode Oktobrer 2019 (daftar terlampir) Pemikin kami sampatkan,atas kerasamnya yang beik kami ueapkanterima kasth, Koordinator wahana Direktur/Pimpinan RS Nama. NP... Tembusan - KIDI PusatLampiran Yang belum selesai m Daftar Rekapitulasi Peserta }elaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia NO NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN INTERNSIP PERPANJANGAN MASA INTERNSIP T Pindahan dari....., fzin melahirkan, Izin Sakitdsb. 2 3 dstKOP SURAT ‘SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No Perihal Lampiran : ‘Yang terhormat Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Persama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesaian luternsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR. Demikian kami sampaikan, atas kerjasamnya yang baik kami ucapkan terima kasih, Kot. sae 2020 Ketua KIDI Propinsi ud Nama . NIPLampiran Yang telah selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta dan mendapatkan rekomendasi STSI NO NAMA PESERTA PERIODE, WAHANA KETERANGAN INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS 1 Pindahan dari......, dsb. 2 5 dst Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta ‘Yang belum selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia Dan tidak mendapatkan rekomendasi STS] NO NAMAPESERTA | PERIODE WAHANA WAKTU KETERANGAN INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN | PENYELESAIAN PUSKESMAS —_| (TGL/ BULAN/ TAHUN) T Pindah ke...., dsb 2 3 dstKOP SURAT INSTANSI SURAT TUGAS Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Dengan ini menugaskan ( Daftar Terlampir ) Dalam rangka pemulangan peserta Program Interasip Dokter Indonesia Periode diwahana: Rumah Sait... nrmnnns/ PUskesmas . Kabupaten . 1 Props jn Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya, Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan Kota , Tanggal / bulan / 2020 Pimpinan RS / PuskesmasDAFTAR TERLAMPIR, NO NAMA PESERTA INTERNSIP WAHANA RS / PUSKESMAS KABUPATEN/KOTA ales