PERSYARATAN PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

1. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK DOKTER, DOKTER GIGI, DOKTER SPESIALIS, DOKTER
GIGI SPESIALIS
TEMPAT
PRAKTIK

YankesFasilitas

MandiriPraktik
NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 √ √ 1. Formulir surat permohonan SIP,

2. Salinan STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli √ √ format surat pernyataan
oleh KKI yang masih berlaku mempunyai tempat praktik,
formar surat keterangan dari
3. FC. KTP yang masih berlaku √ √ sarana pelayanan kesehatan,
4. FC. Ijazah pendidikan dokter/dokter gigi/dr. √ √ dan format surat persetujuan
spesialis/drg. Spesialis dari atasan langsung tersedia di
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik diatas √ Bagian Pelayanan SIP.
kertas bermaterai 6000, dilengkapi dengan : 2. Dokter /Dokter Gigi/ Dokter
a. Denah lokasi tempat praktik √ Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis
hanya dapat diberikan
b. Foto lokasi tempat praktik (tampak depan dan √
sebanyak-banyaknya 3 (tiga)
tampak dalam)
SIP untuk Praktik di Fasilitas
c. Denah Ruang Praktik √ Pelayanan Kesehatan dan/atau
d. Daftar peralatan dan perlengkapan praktik yang √ Praktik Mandiri.
dimiliki 3. Dokter /dokter gigi/ dr.
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan √ spesialis/drg. Spesialis yang
Kesehatan sebagai Tempat Praktiknya akan menghentikan kegiatan
Praktiknya, agar menyampaikan
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan √ √
Surat Pemberitahuan kepada
permohonan SIP di luar Instansi/Sarana Pelayanan
Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Kesehatan tempat tugasnya :
Konawe Selatan,disertai
 Surat persetujuan dari atasan langsung dengan Surat Pernyataan telah
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI/PDGI) √ √ menghentikan kegiatan
sesuai tempat praktiknya praktiknya dan mengembalikan
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari √ √ SIP Asli sebagai syarat
Dokter yang memiliki SIP Pengembalian Salinan STR
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah √ √
ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar,
11. Untuk perpanjangan SIP : √ √
 SIP terdahulu/yang dicabut (Asli)
12. Untuk permohonan SIP Kedua : √ √
 FC. SIP Kesatu
Untuk permohonan SIP Ketiga :
 FC. SIP Kesatu
 FC. SIP Kedua
13. Map Snelhecter Plastik Warna Putih √ √
2. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK APOTEKER
NO PERSYARATAN
1. Surat Permohonan dengan Materai 6000
2. FC. STRA yang diterbitkan dan dilegalisir
oleh KFN yang masih berlaku
3. FC. KTP yang masih berlaku
4. FC. Ijazah Pendidikan Apoteker
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
diatas kertas bermaterai 6000, dilengkapi
dengan :
a. Denah lokasi tempat praktik
6. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas
pelayanan kefarmasian/fasilitas
produksi/fasilitas distribusi/ penyaluran yang
menyatakan bekerja di fasilitas tersebut
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS
mengajukan permohonan SIPA di luar
Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan
tempat tugasnya:
 Surat persetujuan dari atasan
langsung
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI)
sesuai tempat praktiknya
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS)
dari Dokter yang memiliki SIP
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar
merah ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
lembar,,
11. Untuk perpanjangan SIPA :
 SIPA terdahulu/yang dicabut (Asli)
12 Untuk permohonan SIPA Kedua :
 FC. SIPA Kesatu
Untuk permohonan SIPA Ketiga :
 FC. SIPA Kesatu
 FC. SIPA Kedua
13. Map Snelhecter Plastik Warna Putih
TEMPAT PRAKTIK
Distribusi/ PenyaluranFasilitas Produksi dan
(Pemilik SIA)Fasilitas Pelayanan Farmasi
(Bukan Pemilik SIA)Fasilitas Pelayanan Farmasi
KETERANGAN
√ √ √ 1. Format surat permohonan
√ √ √ SIPA, format surat pernyataan
mempunyai tempat praktik,
format surat keterangan dari
√ √ √ pimpinan fasilitas kefarmasian,
√ √ √ dan format surat persetujuan
√ dari atasan langsung tersedia di
Bagian Pelayanan SIP
2. Apoteker yang bekerja/praktik
√ di fasilitas pelayanan farmasi
dapat diberikan sebanyak-
√ √
banyaknya 3 (tiga) SIPA
3. Apoteker yang bekerja/praktik di
fasilitas produksi dan fasilitas
distribusi/penyaluran hanya
yang √ √ √ dapat diberikan 1 (satu) SIPA,
kecuali Apoteker yang bekerja
di Instalasi Farmasi
Pemerintah/TNI/POLRI dapat
diberikan sebanyak-banyaknya
3 (tiga) SIPA
√ √ √ 4. Apoteker yang akan meng-
hentikan kegiatan Praktiknya,
√ √ √ agar menyampaikanSurat
Pemberitahuan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kab. Konawe
√ √ √ Selatan disertai dengan Surat
Pernyataan telah menghentikan
kegiatan praktiknyadan
√ √ √ mengembalikan SIPA Asli
sebagai syarat pengembalian
√ √ √ Salinan STRA
√ √ √
3. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 1. Format surat permohonan SIP,

2. FC. STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisir format surat keterangan dari
Apoteker atau pimpinan sarana
3. FC. KTP yang masih berlaku
pelayanan kesehatan, dan format
4. FC. Ijazah terakhir surat persetujuan dari atasan
5. Surat keterangan dari Apoteker atau pimpinan sarana langsung tersedia di Bagian
pelayanan kesehatan yang menyatakan bekerja pada sarana Pelayanan SIP
yang bersangkutan 2. Tenaga Teknis Kefarmasian hanya
6. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan permohonan dapat diberikan sebanyak-
SIPTTK di luar Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan tempat banyaknya 3 (tiga) SIPTTK untuk
tugasnya : bekerja di fasilitas kefarmasian
 Surat persetujuan dari atasan langsung 3. Tenaga Teknis Kefarmasian yang
akan menghentikan kegiatan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat Praktiknya, agar menyampaikan
praktiknya Surat Pemberitahuankepada Kepala
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter yang Dinas Kesehatan Kab. Konawe
memiliki SIP Selatan disertai dengan Surat
9. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 3 x 4 Pernyataan telah menghentikan
sebanyak 2 (dua) lembar,, kegiatan praktiknyadan
mengembalikan SIPTTK Asli
10. Untuk perpanjangan SIPTTK :
sebagai syaratpemberian SIPTTK
 SIPTTK terdahulu/yang dicabut (Asli) selanjutnya.
11 Untuk permohonan SIPTTK Kedua :
 FC. SIPTTK Kesatu
Untuk permohonan SIPTTK Ketiga :
 FC. SIPTTK Kesatu
 FC. SIPTTK Kedua
12. Map Snelhecter Plastik Warna Putih
4. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK PERAWAT
TEMPAT
PRAKTIK

Fasilitas Yankes

Praktik Mandiri
NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 √ √ 1. Format surat permohonan SIP,

2. Foto Copy STR yang diterbitkan oleh MTKI dan √ √ format surat
dilegalisir oleh MTKP yang masih berlaku pernyataanmempunyai tempat
praktik, format surat keterangan
3. FC. KTP yang masih berlaku √ √ dari sarana pelayanan
4. FC. Ijazah Pendidikan Perawat terakhir √ √ kesehatan, dan format surat
(SPK/D.III/Ners/Ners Spesialis) persetujuan dari atasan
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik √ langsung tersedia di Bagian
mandiri diatas kertas bermaterai 6000, dilengkapi Pelayanan SIP.
dengan : 2. Perawat hanya dapat diberikan
a. Denah Lokasi Tempat Praktik √ sebanyak-banyaknya 2 (dua)
SIPP untuk Praktik di Fasilitas
b. Foto lokasi tempat praktik (tampak depan dan √
Pelayanan Kesehatan dan/atau
tampak dalam)
Praktik Mandiri
c. Denah Ruang Praktik √ 3. Perawat yang akan
d. Daftar peralatan dan kelengkapan praktik yang √ menjalankan praktik mandiri
dimiliki berpendidikan minimal Diploma
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan √ III Keperawatan/Ahli Madya
Kesehatan sebagai Tempat Praktiknya Keperawatan
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan √ √ 4. Perawat yang akan
permohonan SIPP di luar Instansi/Sarana menghentikan kegiatan praktik-
Pelayanan Kesehatan tempat tugasnya : nya, agar menyampaikan Surat
Pemberitahuankepada Kepala
 Surat persetujuan dari atasan langsung Dinas Kesehatan Kab. Konawe
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) sesuai √ √ Selatan, disertai dengan Surat
tempat praktiknya Pernyataan telah menghentikan
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari √ √ kegiatan praktiknyadan
Dokter yang memiliki SIP mengembalikan SIPP Asli
sebagai syarat pemberian SIPP
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah √ √
selanjutnya.
ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
11. Untuk perpanjangan SIPP : √ √
 SIPP terdahulu/yang dicabut (Asli)
12. Untuk permohonan SIPP Kedua : √ √
 FC. SIPP Kesatu
13. Map Snelhecter Plastik Warna Biru √ √
5. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK BIDAN
TEMPAT
PRAKTIK

Fasilitas Yankes

Praktik Mandiri
NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 √ √ 1. Format surat permohonan SIP,

2. Foto Copy STR yang diterbitkan oleh MTKI dan √ √ format surat
dilegalisir oleh MTKP yang masih berlaku pernyataanmempunyai tempat
praktik, format surat keterangan
3. FC. KTP yang masih berlaku √ √ dari sarana pelayanan
4. FC. Ijazah Bidan terakhir (D.1/D.3/S.1) √ √ kesehatan, dan format surat
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik √ persetujuan dari atasan
mandiri diatas kertas bermaterai 6000, dilengkapi langsung tersedia di Bagian
dengan : Pelayanan SIP.
a. Denah Lokasi Tempat Praktik √ 2. Bidan hanya dapat diberikan
b. Foto lokasi tempat praktik (tampak depan dan √ sebanyak-banyaknya 2 (dua)
tampak dalam) SIPB untuk Praktik di Fasilitas
c. Denah Ruang Praktik √ Pelayanan Kesehatan dan/atau
Praktik Mandiri
d. Daftar Kelengkapan Alat Medis dan Non Medis √
3. Bidan yang akan menjalankan
e. Daftar Obat yang tersedia √
praktik mandiri berpendidikan
f. Daftar Tarif dan Jenis Pelayanan √ minimal Diploma III Kebidanan/
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan √ Ahli Madya Kebidanan
Kesehatan sebagai Tempat Praktiknya 4. Bidan yang akan menghentikan
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan √ √ kegiatan Praktiknya, agar
permohonan SIPB di luar Instansi/Sarana menyampaikan Surat
Pelayanan Kesehatan tempat tugasnya : Pemberitahuankepada Kepala
 Surat persetujuan dari atasan langsung Dinas Kesehatan Kab. Konawe
Selatan, disertai dengan Surat
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI) sesuai √ √ Pernyataan telah menghentikan
tempat praktiknya kegiatan praktiknya dan
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari √ √ mengembalikan SIPB
Dokter yang memiliki SIP Aslisebagai syarat pemberian
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah √ √ SIPB selanjutnya.
ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar,
11. Untuk perpanjangan SIPB : √ √
 SIPB terdahulu/yang dicabut (Asli)
12. Untuk permohonan SIPB Kedua : √ √
 FC. SIPB Kesatu
13. Map Snelhecter Plastik Warna Merah √ √
6. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK TENAGA GIZI
TEMPAT
PRAKTIK

Fasilitas Yankes

Praktik Mandiri
NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 √ √ 1. Format surat permohonan SIP,

2. Foto Copy STRGz yang diterbitkan oleh MTKI dan √ √ format surat
dilegalisir oleh MTKP yang masih berlaku pernyataanmempunyai tempat
praktik, format surat keterangan
3. FC. KTP yang masih berlaku √ √ dari sarana pelayanan
4. FC. Ijazah terakhir (D.3/D.4/S.1/Profesi Gizi) √ √ kesehatan, dan format surat
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik √ persetujuan dari atasan
mandiri diatas kertas bermaterai 6000, dilengkapi langsung tersedia di Bagian
dengan : Pelayanan SIP.
a. Denah Lokasi Tempat Praktik √ 2. Tenaga Gizi hanya dapat
diberikan sebanyak-banyaknya
b. Foto lokasi tempat praktik (tampak depan dan √
2 (dua) SIPTGz untuk Praktik di
tampak dalam)
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
c. Daftar peralatan dan perlengkapan praktik yang √ dan/atau Praktik Pelayanan Gizi
dimiliki Mandiri
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan √ 3. Tenaga Gizi yang menjalankan
Kesehatan sebagai Tempat Praktiknya praktik pelayanan gizi mandiri
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan √ √ berpendidikan minimal Lulusan
permohonan SIPTGz di luar Instansi/Sarana Pendidikan Profesi Gizi
Pelayanan Kesehatan tempat tugasnya : dan/atau teregistrasi sebagai
Registered Dietisien
 Surat persetujuan dari atasan langsung
4. Tenaga Gizi yang akan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI) √ √ menghentikan kegiatan
sesuai tempat praktiknya Praktiknya, agar menyampaikan
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari √ √ Surat Pemberitahuankepada
Dokter yang memiliki SIP Kepala Dinas Kesehatan Kab.
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah √ √ Konawe Selatan, disertai
ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar, dengan Surat Pernyataan telah
menghentikan kegiatan
11. Untuk perpanjangan SIPTGz : √ √
praktiknya dan mengembalikan
 SIPTGz terdahulu/yang dicabut (Asli) SIPTGz Aslisebagai syarat
12. Untuk permohonan SIPTGz Kedua : √ √ pemberian SIPTGz selanjutnya
 FC. SIPTGz Kesatu
13. Map Snelhecter Plastik Warna Hijau √ √
7. REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA SANITARIAN

NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 1. Format surat permohonan SIP,

2. Foto Copy STRTS yang diterbitkan oleh MTKI dan dilegalisir format surat pernyataan mempunyai
oleh MTKP yang masih berlaku tempat praktik, format surat
keterangan dari sarana pelayanan
3. FC. KTP yang masih berlaku kesehatan, dan format surat
4. FC. Ijazah Pendidikan Sanitarian terakhir persetujuan dari atasan langsung
(SMK/D.1/D.3/D.4/S.1/Profesi) tersedia di Bagian Pelayanan SIP.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik di Fasilitas 2. Tenaga Sanitarian hanya dapat
Pelayanan Kesehatan diatas kertas bermaterai 6000 diberikan sebanyak-banyaknya 2
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai (dua) SIPTS untuk Praktik di
Tempat Praktiknya Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan permohonan 3. Tenaga Sanitarianyang akan
menghentikan kegiatan Praktiknya,
SIPTS di luar Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan tempat
tugasnya : agar menyampaikan Surat
Pemberitahuankepada Kepala
 Surat persetujuan dari atasan langsung Dinas Kesehatan Kab. Konawe
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI) sesuai tempat Selatan, disertai dengan Surat
praktiknya Pernyataan telah menghentikan
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter yang kegiatan praktiknya dan
memiliki SIP mengembalikan SIPTS Aslisebagai
syarat pemberian SIPTS
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 3 x 4
selanjutnya.
sebanyak 2 (dua) lembar,
11. Untuk perpanjangan SIPTS :
 SIPTS terdahulu/yang dicabut (Asli)
12. Untuk permohonan SIPTS Kedua :
 FC. SIPTS Kesatu
13. Map Snelhecter Plastik Warna Hijau
8. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT
TEMPAT
PRAKTIK

Fasilitas Yankes

Praktik Mandiri
NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 √ √ 1. Format surat permohonan SIP,

2. Foto Copy STRTGM yang diterbitkan oleh MTKI √ √ format surat pernyataan
dan dilegalisir oleh MTKP yang masih berlaku mempunyai tempat praktik,
format surat keterangan dari
3. FC. KTP yang masih berlaku √ √ sarana pelayanan kesehatan,
4. FC. Ijazah Terapis Gigi & Mulut (SPRG/D.3/D.4) √ √ dan format surat persetujuan
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik √ dari atasan langsung tersedia di
mandiri diatas kertas bermaterai 6000, Bagian Pelayanan SIP.
dilengkapi dengan : 2. Terapis Gigi dan Mulut hanya
a. Denah Lokasi Tempat Praktik √ dapat diberikan sebanyak-
banyaknya 2 (dua) SIPTGM
b. Foto lokasi tempat praktik (tampak depan dan √ untuk Praktik di Fasilitas
tampak dalam) Pelayanan Kesehatan dan/atau
c. Denah ruang praktik √ Praktik Mandiri
d. Daftar peralatan dan perlengkapan praktik yang √ 3. Terapis Gigi dan Mulut yang
dimiliki dapat menjalankan praktik
e. Daftar Obat yang tersedia √ mandiri berpendidikan minimal
lulusan Diploma III dan
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan √ teregistrasi sebagai Ahli Madya
Kesehatan sebagai Tempat Praktiknya Kesehatan Gigi/Keperawatan
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan √ √ Gigi/Terapis Gigi dan Mulut.
permohonan SIPTGM di luar Instansi/Sarana 4. Terapis Gigi dan Mulut yang
Pelayanan Kesehatan tempat tugasnya : akan menghentikan kegiatan
 Surat persetujuan dari atasan langsung Praktiknya, agar menyampaikan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai √ √ Surat Pemberitahuankepada
tempat praktiknya Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Konawe Selatan, disertai
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari √ √ dengan Surat Pernyataan telah
Dokter yang memiliki SIP menghentikan kegiatan
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah √ √ praktiknya dan mengembalikan
ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar, SIPTGM Aslisebagai syarat
11. Untuk perpanjangan SIPTGM: √ √ pemberian SIPTGM
 SIPTGM terdahulu/yang dicabut (Asli) selanjutnya.
12. Untuk permohonan SIPTGM Kedua : √ √
 FC. SIPTGM Kesatu
13. Map Snelhecter Plastik Warna Kuning √ √
9. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LAB. MEDIK

NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 1. Format surat permohonan SIP,

2. Foto Copy STR-ATLMyang diterbitkan oleh MTKI dan format surat pernyataan mempunyai
dilegalisir oleh MTKP yang masih berlaku tempat praktik, format surat
keterangan dari sarana pelayanan
3. FC. KTP yang masih berlaku
kesehatan, dan format surat
4. FC. Ijazah Teknologi Laboratorium Medik/Analis persetujuan dari atasan langsung
Kesehatan/Analis Medis (D.3/D.4) tersedia di Bagian Pelayanan SIP.
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik di Laboratorium 2. Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan diatas kertas bermaterai 6000 hanya dapat diberikan sebanyak-
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai banyaknya 2 (dua) SIP-ATLM untuk
Tempat Praktiknya Praktik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan permohonan
SIP-ATLM di luar Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan 3. Dalam keadaan tertentu (karena
kebutuhan pelayanan kesehatan
tempat tugasnya :
dan keterbatasan jumlah, Ahli
 Surat persetujuan dari atasan langsung Teknologi Laboratorium Medik)
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PATELKI) sesuai dapat di berikan SIP-ATLM Ketiga
tempat praktiknya setelah mendapatpersetujuan Dinas
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter yang Kesehatan Provinsi atas nama
memiliki SIP Gubernur.
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 3 x 4 4. Ahli Teknologi Laboratorium Medik
sebanyak 2 (dua) lembar, yang akan menghentikan kegiatan
Praktiknya, agar menyampaikan
11. Untuk perpanjangan SIP-ATLM : Surat Pemberitahuankepada Kepala
 SIP-ATLM terdahulu/yang dicabut (Asli) Dinas Kesehatan Kab. Konawe
12. Untuk permohonan SIP-ATLM Kedua : Selatan, disertai dengan Surat
 FC. SIP-ATLM Kesatu Pernyataan telah menghentikan
Untuk permohonan SIP-ATLM Ketiga : kegiatan praktiknya dan
mengembalikan SIP-ATLM
 FC. SIP-ATLM Kesatu dan Kedua Aslisebagai syarat pemberian SIP-
 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi ATLM selanjutnya.
13. Map Snelhecter Plastik Warna Kuning
10. REKOMENDASI IZIN PRAKTIK (SIP) TENAGA KESEHATAN LAINNYA (PSIKOLOGI
KLINIS, TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT, ENTEMOLOG KESEHATAN,
MIKROBIOLOG KESEHATAN, AKUPUNKTUR, TEKNISI PELAYANAN DARAH, TEKNISI
GIGI, AUDIOLOGIS, FISIKAWAN MEDIK, RADIOTERAPIS, TENAGA KESEHATAN
TRADISIONAL)

NO PERSYARATAN KETERANGAN

1. Surat Permohonan dengan Materai 6000 1. Format Surat Permohonan dan

2. Foto Copy STR yang diterbitkan oleh MTKI dan dilegalisir Surat Keterangan dari Sarana
oleh MTKP yang masih berlaku Pelayanan Kesehatan tersedia di
Bagian Pelayanan SIP
3. FC. KTP yang masih berlaku
2. Kategori Tenaga Kesehatan
4. FC. Ijazah Pendidikan Terakhir sesuai ketentuan peraturan Lainnya adalah tenaga kesehatan
perundang-undangan yang diatur dalam UU No. 36 Tahun
5. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai 2014 tentang Tenaga Kesehatan
Tempat Praktiknya namun belum diatur
6. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan permohonan penyelenggaraan praktiknya dengan
SIP-OP di luar Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan tempat Peraturan Menteri Kesehatan
tugasnya : 3. Tenaga Kesehatan lainnya hanya
 Surat persetujuan dari atasan langsung dapat diberikan sebanyak-
banyaknya 2 (dua) SIP untuk
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat Praktik di Fasilitas Pelayanan
praktiknya Kesehatan sampai dengan adanya
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter yang Peraturan Menteri yang mengatur
memiliki SIP tentang Penyelenggaraan
9. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 3 x 4 Praktiknya.
sebanyak 2 (dua) lembar,
10. Untuk perpanjangan SIP :
 SIP terdahulu/yang dicabut (Asli)
11. Untuk permohonan SIP Kedua :
 FC. SIP Kesatu
12. Map Snelhecter Plastik Warna Hijau