SURAT PENGAKUAN HAK ( SPH )

Nomor : 593/ /WR.2/MSJ/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................
Nik : ...................................
Umur : ...................................
Jenis kelamin : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : Desa Wiralaga II Rk. ... Rt. ... Kec.Mesuji Kab.Mesuji

Mengakui dengan sesungguhnya / sebenarnya bahwa saya :

1. Mempunyai memiliki sebidang tanah Pekarangan dengan ukuran Panjang .......... meter
Lebar .......... meter yang terletak di Desa Wiralaga II Rk. ..... Rt. ..... Kecamatan Mesuji
Kabupaten Mesuji.
2. Adapun batas-batas adalah sebagai berikut :
- Sebelah Utara : ...............................(.............)
- Sebelah Selatan : ............................... (.............)
- Sebelah Timur : ...............................(.............)
- Sebelah Barat : ............................... (.............)

3. Bahwa Sebidang tanah perkarangan saya dapatkan dari hasil Waris dari saudara
.................. dengan ukuran Panjang ..... meter Lebar ..... meter yang terletak di Desa
Wiralaga Rk. ...... Rt. ..... Kecamatan Mesuji Kabupaten Mesuji.
4. Bahwa semenjak tanah tersebut saya miliki sejak tanggal ..... bulan ............... tahun ..........
sampai saat ini tidak ada sanggahan dan gugatan ,tidak ada sengketa ,dan tidak di bebani
hak-hak lain dan tidak dalam keadaan disita/perkara pengadilan.
5. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas Surat Pengakuan Hak ini dari segala akibat yang
mungkin timbul,baik karena sangsi Pidana maupun Perdata tanpa ada yang dikecualikan.
6. Demikianlah Surat Pengakuan Hak ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani serta tidak adanya paksaan dari pihak lain / orang lain,dan tidak
diperkenankan untuk itikat buruk,dan apabilah dikemudian hari ternyata saya
memberikan pengakuan yang tidak benar,maka saya bersedia diajukan / dituntut Kepihak
yang berwajib, tanpa melibatkan pihak Desa dan merupakan tanggung jawab saya
sendiri.
Wiralaga II, ....................... 2020
Yang Menyatakan Hak

Saksi-Saksi :
Materai 6000

1. ............................(...............)

2. ............................(...............) SYARYATI

Mengetahui,
Kepala Desa Wiralaga II

AGUS PRAYITNO