Hal : Permohonan Bantuan UKT dari

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2020

Yth.
Rektor Universitas Sriwijaya
di tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIM :
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Program Studi :
Semester :
IPK :
Tempat /Tanggal Lahir. :
Anak ke : dari bersaudara
Alamat Mahasiswa :
Status Tempat Tinggal :
No. HP/Email :
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua :
Penghasilan Orang Tua (Per Bulan) :
Jumlah Tanggungan :
Alamat Orang Tua :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan
bantuan UKT dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Tahun 2020.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Hasil scan KTP, Kartu Pengenal Mahasiswa dan Kartu Keluarga
2. Surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pemerintah/LSM/lembaga lain dan
bantuan Jaringan Pengamanan Sosial (JPS)
3. Hasil scan bukti pembayaran UKT semester genap 2020
4. Hasil scan KHS mahasiswa semester genap 2020
5. Hasil scan surat keterangan penghasilan orang tua dari instansi terkait atau kelurahan
6. Hasil scan surat keterangan Orang Tua/Wali yang terdampak COVID-19 seperti
PHK/dirumahkan/kehilangan penghasilan/meninggal dunia/sakit keras pada saat masa COVID-19
dari instansi terkait atau kelurahan

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan Bapak Rektor saya ucapkan terima kasih.

Palembang, Juli 2020

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Hormat Saya,

Dr. dr. Irfannuddin, Sp.KO., M.Pd.Ked. (Nama Lengkap)

NIP. 197306131999031001 NIM.
HASIL SCAN KTP

HASIL SCAN KPM

HASIL SCAN KARTU KELUARGA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
NIM :
Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Program Studi :
IPK Terakhir :
Anak ke : dari Bersaudara
No. Hp/Email :
Pekerjaan Orang Tua :
Penghasilan Orang Tua (Per Bulan) : Rp.
Status Tempat Tinggal :
Nama Beasiswa yang diusulkan :
:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada saat ini tidak sedang menerima beasiswa atau dalam
proses pengusulan beasiswa dari sumber lain, serta menyatakan bahwa saya bukan perokok.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka
saya bersedia menerimas sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari
sponsor manapun di masa yang akan datang dan bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai
akibat yang saya lakukan.

Palembang, Juni 2020

Mengetahui,
Wakil Dekan III
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Hormat Saya,

Materai
6000

Dr. dr. Irfannuddin, Sp.KO., M.Pd.Ked. (Nama Lengkap)

NIP. 197306131999031001 NIM.
HASIL SCAN BUKTI PEMBAYARAN UKT
HASIL SCAN KARTU HASIL STUDI
HASIL SCAN SURAT KETERANGAN PENGHASILAN
HASIL SCAN SURAT KETERANGAN ORANG TUA