ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

”I”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG KORONER

DI RUANG ICU RSUD KOTA MATARAM

TANGGAL 20-22 APRIL 2020

DISUSUN OLEH:

RISMA DWI LESTARI

P07120317065

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN MATARAM

TAHUN AKADEMIK 2019/2020

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.”I”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PENYAKIT JANTUNG KORONER

DI RUANG ICU RSUD KOTA MATARAM

TANGGAL 20-22 APRIL 2020

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien

Nama : Tn.”I”

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Sasak/Indonesia

Agama : Islam

Status marietal : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SD

Bahasa yang digunakan : Sasak

Alamat : Lingsar, Kab. Lombok Barat

Kiriman dari : -

Tanggal MRS : 20 April 2020, Pukul : 09.25 WITA

Cara masuk : IGD

Diagnosa medis : Penyakit Jantung Koroner

 Alasan dirawat : Nyeri dada

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. “A”

Umur : 41 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Sasak/Indonesia

Agama : Islam

Status Marietal : Menikah

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SMP

Bahasa yang digunakan : Sasak

Alamat : Lingsar, Kab. Lombok Barat

Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

Nyeri dada.

2. Keluhan saat dikaji

Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri seperti di tusuk-tusuk.
Nyeri datang ketika ia beraktivitas dan semakin berat apabila terus
melakukan aktivitas serta nyeri hilang setelah beristirahat.
 3. Upaya yang telah dilakukan
Pasien mengatakan langsung di bawa ke RSUD Kota Mataram oleh
keluarganya karena tidak tahan dengan nyeri dada yang di rasakannya.
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang pada tanggal 20 April 2020 pukul 09.25 WITA ke IGD
RSUD Kota Mataram karena mengeluh nyeri dada. Setelah
mendapatkan pertolongan pertama di IGD RSUD Kota Mataram pasien
di pindahkan ke ruang ICU RSUD Kota Mataram pukul 13.05 WITA
untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut..
5. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi
sejak 2 tahun yang lalu. Ia hanya memeriksakan diri ke puskesmas
apabila mengalami demam ataupun flu dan terkadang hanya minum
obat-obatan yang di belikan oleh anaknya di apotek.
6. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak memiiki riwayat penyakit keluarga.
7. Keadaan kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan ventilasi rumahnya
sering dibersihkan.
8. Riwayat kesehatan lainnya
Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat elergi.
C. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat

Sebelum sakit : Pasien mengatakan cukup beristirahat saja apabila

merasa tidak enak badan dan memeriksakan diri ke
puskesmas apabila sudah tidak tahan dengan
kondisinya. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak
muda tetapi pada tahun 2018 pasien sudah tidak
merokok lagi.
 Saat sakit : Pasien mengatakan minum obat secara teratur.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi

sedang dan minum 7-8 gelas sehari.

Saat sakit : Pemenuhan nutrisi diit jantung III dengan 1700 kal, minum
750 cc/24 jam.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAB 1-2 kali/hari dengan

warna kuning kecoklatan, bentuk lembek, bau khas, dan
tidak terdapat darah serta lendir. Sedangkan untuk BAK 6-
7- kali/hari dengan warna kuning jernih, tidak terdapat
darah

Saat sakit : Pasien mengatakan BAB 1 kali/hari dengan konsistensi

lembek, warna kuning, tidak terdapat darah serta lendir.
Sedangkan untuk BAK 5-6 kali/hari.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidur pukul 21.00 dan

terbangun pukul 05.00 (8 jam/hari) dan pasien mengatakan
tidur dengan nyenyak.

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidur pukul 21.00 dan

terbangun pukul 05.00 namun pasien juga tidur sepanjang
hari (>10 jam/hari) namun pasien sering terbangun karena
nyeri yang dirasakan pada dadanya.
5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien bisa beraktivitas seperti

biasa dan berjualan melon di rumahnya.

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat beraktivitas

seperti biasanya, ia hanya bisa berbaring di tempat tidur
dan segala aktivitasnya di bantu oleh keluarga dan perawat
serta pasien tampak membatasi aktivitasnya.

6. Pola Hubungan dan Peran

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia memiliki hubungan yang baik

dengan keluarga, kerabat dan lingkungan sekitar

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa pasien selalu diberikan

dukungan oleh keluarganya untuk kesembuhannya

7. Pola Sensori dan Kognitif

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki gangguan

pada panca inderanya

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia merasakan rangsangan nyeri

dan pasien tampak meringis kesakitan.

8. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak ada masalah dengan

gambaran dirinya

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak ada masalah dengan

gambaran dirinya
9. Pola Seksual dan Reproduksi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak ada masalah pada organ
reproduksinya

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak ada masalah pada organ
reproduksinya

10. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia akan bercerita kepada anak

ataupun keluarganya apabila ada masalah dan ia merasa
lebih nyaman setelah menceritakan masalahnya.

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia merasa sedih dengan kondisi

yang di alaminya namun keluarga tetap selalu
menguatkannya dan membuat pasien merasa lebih baik.

11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia selalu menjalankan ibadah

sesuai agamanya

Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat menjalankan

ibadah dan hanya bisa berdo’a sambil berbaring di tempat
tidurnya serta memohon kepada Tuhan untuk
kesembuhannya.

D. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Kesadaran:

Lemah Composmentis

GCS : E4V5M6
 Tanda-tanda Vital

TD : 142/58 mmHg

N : 96 x/mnt

S : 37,1 C

RR : 22x/mnt

SpO2 : 95%

2. Pemeriksaan Fisik (Head to toes)

a. Kepala

- Inspeksi : tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata, tampak rambut

sudah beruban.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Mata

- Inspeksi : mata simetris kiri kanan, tidak ada tanda tanda peradangan
pada konjungtiva.

- Palpasi : tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan

c. Hidung

- Inspeksi : simetris, penciuman baik, tidak tampak adanya secret.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

d. Mulut

- Inspeksi : Simetris, mukosa bibir lembab.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

e. Telinga
 - Inspeksi : Simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada lesi.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

f. Leher

- Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada pembesaran pada leher

- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

g. Dada

- Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri kanan, pengembangan dada

seimbang, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor pada area paru
- Auskultasi : Tidak ada bunyi nafas tambahan

h. Abdomen

- Inspeksi : Perut tampak simetris, tidak ada lesi

- Auskultasi : Terdengar bising usus 12x/menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani

i. Genetalia

- Inspeksi : Pasien tampak menggunakan pempers.

j. Ekstermitas

Atas

- Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
 Bawah
- Inspeksi : Simetris, tidak terdapat deformitas.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (20 April 2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai nasional

- - 11,5-16,5g/dl
- - 4000-11000/cmm
- - 3,0-6.0 juta/cmm
- - 0-20/jam
- - 15000-45000
- - 35-47%
- - -
- - -
- - -
- - 0
- - 5-34 u/L
- - 10-35 u/L
- - 0-200 mg/dL
- - 35-150 mg/dL
- - 0-150 mg/dL
- - 0-150 mg/dL
- - 10-20 mg/dL
- - 0,5-1,2 mg/dL
- - 2,4-5,7 mg/dL
- - 4-5,2 mg/dL
- - 3,6-5,5 mol/L
- - 135-155 mol/L
- - 70-110 mg/dL

F. TERAPI

No. Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat

1. NaCl 12 tpm IV Digunakan sebagai pengganti cairan
tubuh
2. Lasix 20 mg IV Digunakan untuk mengatasi dan
mencegah edema akibat gangguan
jantung.
3. Ticard Oral Digunakan untuk mencegah
penggumpalan darah dengan
menghambat menempelnya keping-
keping darah.
4. Cardisan Oral Mengandung amlodipine yang
berguna untuk membantu mengobati
darah tinggi.
5. Isosorbide Oral Obat golongan nitrat yang digunakan
Dinitrat untuk mencegah dan mengobati
angina pada penderita PJK
6. Cardio Oral Obat pereda nyeri, mengurangi
aspirin radang, penurun demam dan
menghambat pembekuan darah.
7 O2 nasal 2 lpm - Berperan dalam proses metabolisme
kanul tubuh untuk mempertahankan
kelangsungan hidup seluruh sel tubuh
secara normal
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.”I” Umur : 45 Tahun

No. RM : 560088 Ruangan: ICU

A. Analisa Data
No
Data Penunjang (symptom) Etiologi Problem
.
1. DS : Arteriosklerosis Nyeri akut
- P : pasien mengatakan Trombosis
nyeri Konstruksi arteri
- Q : Pasien mengatakan koronaria
nyeri seperti ditusuk-tusuk.
- R : Pasien mengatakan
nyeri pada dada sebelah kiri Aliran darah ke jantung
- T : Pasien mengatakan menurun
nyeri datang ketika ia
beraktivitas dan semakin berat
apabila terus melakukan O2 dan nutrisi menurun
aktivitas
DO :
- Pasien tampak meringis Jaringan miokard
kesakitan
- Skala nyeri 4(0-10)
- Keadaan umum pasien Nerase lebih dari 30
lemah menit
- Kesadaran compos mentis
- GCS : E4V5M6
- TTV : suplay O2 ke miocard
TD : 142/58 mmHg menurun
N : 96 x/mnt
S : 37,1 C
RR : 22 x/mnt
metabolisme an aerob
 timbunan asam laktat
meningkat

Nyeri akut
2. DS: Pasien mengatakan nyeri Arteriosklerosis Intoleransi
dirasakan semakin berat Trombosis aktivitas
apabila terus melakukan Konstruksi arteri
aktivitas. koronaria
DO:
- Keadaan umum pasien
lemah. Aliran darah ke jantung
- Pasien tampak menurun
membatasi aktivitasnya.
- TTV :
TD : 142/58 mmHg O2 dan nutrisi menurun
N : 90 x/mnt
S : 37,1 C
RR : 24 x/mnt Jaringan miokard

Nerase lebih dari 30

menit

suplay O2 ke miocard
menurun
 metabolisme an aerob

timbunan asam laktat

meningkat

Fatique

Intoleransi aktivitas

B. Rumusan Diagnosa

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap

sumbatan arteri coroner ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada dada
sebelah kiri, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri datang ketika ia
beraktivitas dan semakin berat apabila terus melakukan aktivitas, skala nyeri
4 (skala 0-10), pasien tampak meringis kesakitan, keadaan umum pasien
lemah, kesadaran kompos mentis, GCS : E4V5M6, TD : 142/58 mmHg, N :
96 x/mnt, S : 37,1 C, RR : 22 x/mnt.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kurangnya curah jantung ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri dirasakan semakin berat apabila terus
melakukan aktivitas, keadaan umum pasien lemah, pasien tampak
membatasi aktivitasnya, TD : 142/58 mmHg, N : 96 x/mnt, S : 37,1 C, RR :
22 x/mnt.
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Tn.”I” Umur : 45 Tahun
No. RM : 560088 Ruangan: ICU

No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 1 Setelah dilakukan 1. 1. Membantu
tindakan karakteristik, menentukan tingkat
keperawatan selama lokasi, waktu, dan dan lokasi nyeri yang
3 x 24 jam kepada perjalanan rasa dirasakan klien
Tn. “I” diharapkan nyeri dada sehingga
nyeri akut yang tersebut. memudahkan
dirasakan dapat interpensi selanjutnya.
berkurang dengan 2. Mengurangi
kriteria hasil: atau menghentikan
- Pasien 2. aktivitas dapat
mengatakan menghentikan mengurangi nyeri
nyeri yang aktifitas selama ada yang di rasakan.
dirasakan serangan dan
berkurang istirahat. 3. Periksa nafas
- Wajah pasien 3. dalam secara
tampak rileks melakukan tehnik perlahan-lahan dapat
- TTV dalam relaksasi, mis nafas terjadi suatu relaksasi
batas normal dalam, perilaku dan melancarkan
distraksi, aktivitas suplai O2 ke
visualisasi, atau jantung sehingga
bimbingan nyeri berkurang.
imajinasi. 4. Suplay
oksigen ke jantung
dan seluruh tubuh
4. dapat mengurangi
Oksigenasi dengan nyeri.
nasal kanul 5. TTV dapat
contohnya ( 2-4 L/ berubah berubah
menit ) akibat rasa nyeri dan
5. merupakan indicator
vital ( Nadi & untuk menilai
 tekanan darah ) tiap perkembangan
dua jam. penyakit.
6. Pemberian
analgetik dilakukan
untuk mengurangi
rasa nyeri yang
6. dirasakan.
tim kesehatan
dalam pemberian
analgetik

2 2 Setelah dilakukan 1. 1. Mengetahui

tindakan jantung, irama, perbedaan keadaan
keperawatan selama dan perubahan TD jantung sebelum
3 x 24 jam kepada selama dan sesudah dan sesudah
Tn. “I” diharapkan aktifitas. beraktivitas.
terjadi peningkatan
toleransi pada klien 2. 2. Mengurangi kerja
setelah ( di tempat tidur ) jantung
dilaksanakan 3.
tindakan peningkatan 3. Meningkatkan
keperawatan selama bertahap dari pengetahuan pasien
di RS dengan tingkat aktifitas, terhadap aktivitas
kriteria hasil: contoh bangun dari yang dilakukan.
- frekuensi kursi bila tidak ada
jantung 60- nyeri, ambulasi dan
100 x/ menit istirahat selama 1
- TD 120/80 jam setelah
 mmHg makan.
- pasien dapat 4. Berikan periode
4. Agar pasien tahu
melakukan istirahat adekuat,
periode istirahat
perawatan diri bantu dalam
yang baik dan
secara mandiri. pemenuhan
mengurangi
aktifitas perawatan
aktivitas pasien.
diri sesuai indikasi.
5. Catat warna kulit
5. Untuk mengetahui
dan kualitas nadi..
kinerja jantung
6. Pantau EKG
6. Untuk mengetahui
dengan sering
perkembangan
jantung.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.”I” Umur : 45 Tahun
No. RM : 560088 Ruangan : ICU

Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

Senin, 14.0 I 1. Mengobservasi 1. P: pasien
20 April 5 karakteristik, lokasi, mengatakan neyri
2020 waktu, dan perjalanan Q: nyeri dirasakan
 rasa nyeri dada tersebut. seperti ditusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan
di bagian dada
sebelah kiri
S: skala nyeri 4
T: nyeri dirasakan
hilang timbul dan
bertambah berat
apabila melakukan
aktivitas
2. Menganjurkan pada 2. Pasien
14.1 klien menghentikan mendengarkan
0 aktifitas selama ada arahan yang
serangan dan istirahat. berikan

3. Mengajarkan pasien 3. Pasien dapat

melakukan tehnik mendemonstrasikan
14.1 relaksasi, mis nafas ulang tehnik
3 dalam, perilaku relaksasi yang
distraksi, visualisasi, diajarkan.
atau bimbingan
imajinasi.
4. pasien tampak
4. Mempertahankan
menggunakan
Oksigenasi dengan
oksigen nasal kanul
nasal kanul contohnya
(2 lpm)
14.2 ( 2-4 L/ menit ).
0
5. TTV :
5. Memonitor tanda-
TD : 142/58 mmHg
tanda vital ( Nadi &
 tekanan darah ) tiap N : 96 x/mnt
dua jam. S : 37,1 C
18.0 RR : 22 x/mnt
0 6. Berkolaborasi dengan 6. Pasien tampak
tim kesehatan dalam diresepkan obat
pemberian analgetik

19.3
0
14.0 II 1. Mencatat frekuensi 1. N: 96 x/m
8 jantung, irama, dan TD: 142/58 mmhg
perubahan TD selama (sebelum
dan sesudah aktifitas beraktivitas)
N: 100 x/m
TD: 145/70 mmhg
(sesudah beraktivitas)
2. pasien tampak
tidur.

2. Meningkatkan 3. pasien tampak

14.1 istirahat ( di tempat mendengarkan
1 tidur ) penjelasan yang
3. Menjelaskan pola diberikan.
peningkatan bertahap
14.2 dari tingkat aktifitas,
4. pasien tampak
1 contoh bangun dari
masih dibantu dalam
kursi bila tidak ada
melakukan aktivitas
nyeri, ambulasi dan
istirahat selama 1 jam
 setelah makan. 5. tidak tampak
4. Memberikan periode sianosis dan nadi
istirahat adekuat, teraba kuat
bantu dalam 6. tampak Q
14.2 pemenuhan aktifitas patologis pada saat
5 perawatan diri sesuai pemantauan
indikasi.
5. Mencatat warna kulit
dan kualitas nadi.

14.3 6. Memantau EKG

2 dengan sering

14.3
5

Selasa, 08.0 I 1. Mengobservasi 1. P: pasien

21 April 3 karakteristik, lokasi, mengatakan neyri
2020 waktu, dan perjalanan Q: nyeri dirasakan
rasa nyeri dada seperti ditusuk-
tersebut. tusuk
R: nyeri dirasakan
di bagian dada
sebelah kiri
S: skala nyeri 4
T: nyeri dirasakan
hilang timbul dan
 bertambah berat
apabila melakukan
aktivitas
2. Menganjurkan pada 2. Pasien tampak
08.0 klien menghentikan menghentikan
5 aktifitas selama ada aktivitas saat nyeri
serangan dan istirahat. timbul
3. Menganjurkan klien 3. Pasien tampak
melakukan tehnik melakukan
08.1 relaksasi, mis nafas relaksasi nafas
0 dalam, perilaku dalam saat merasa
distraksi, visualisasi, nyeri
atau bimbingan
imajinasi.
4. Mempertahankan 4. Pasien tampak
Oksigenasi dengan menggunakan
nasal kanul contohnya oksigen nasal kanul
08.1 ( 2-4 L/ menit ) (2 lpm)
5 5. Memonitor tanda- 5. TTV :
TD : 130/60 mmHg
tanda vital ( Nadi &
N : 87 x/mnt
tekanan darah ) tiap
S : 36,1 C
dua jam.
RR : 23 x/mnt
12.0
6. pasien tampak
0 6. Berkolaborasi dengan
diresepkan obat.
tim kesehatan dalam
pemberian analgetik

13.0
0
 08.0 II 1. mencatat frekuensi 1. N: 87 x/m
TD: 130/60 mmhg
6 jantung, irama, dan
(sebelum
perubahan TD selama
beraktivitas)
dan sesudah aktifitas.
N: 92 x/m
TD: 137/70 mmhg
(sesudah
beraktivitas)
2. pasien tampak
2. meningkatkan
tertidur
08.1 istirahat ( di tempat
1 tidur )
3. pasien tampak sudah
3. memberikan periode
bisa ambulasi di
istirahat adekuat,
tempat tidur.
08.1 bantu dalam
7 pemenuhan aktifitas
perawatan diri sesuai
indikasi.
4. mencatat warna kulit 4. tidak tampak sianosis
dan kualitas nadi. dan nadi teraba kuat
5. memantau EKG 5. tidak tampak adanya
08.2 dengan sering Q patologis pada saat
0 pemantauan

08.2
5

Rabu, 14.0 I 1. Mengobservasi 1. P: pasien

22 April 6 karakteristik, lokasi, mengatakan neyri
2020 waktu, dan perjalanan Q: nyeri dirasakan
rasa nyeri dada seperti ditusuk-
tersebut. tusuk
R: nyeri dirasakan
di bagian dada
sebelah kiri
S: skala nyeri 3
T: nyeri dirasakan
hilang timbul dan
bertambah berat
apabila melakukan
aktivitas
2. Menganjurkan pada 2. pasien tampak
14.1 klien menghentikan mengikuti arahan
0 aktifitas selama ada untuk tidak
serangan dan istirahat.
beraktivitas saat
nyeri itu timbul
3. pasien melakukan
3. Menganjurkan klien
relaksasi nafas
melakukan tehnik
14.1 dalam saat nyeri
relaksasi, mis nafas
8 timbul.
dalam, perilaku
distraksi, visualisasi,
atau bimbingan
imajinasi.
4. Mempertahankan
4. pasien tampak
Oksigenasi dengan
menggunakan
nasal kanul contohnya
14.2 oksigen nasal
( 2-4 L/ menit )
5 kanul (2 lpm)
 5. Memonitor tanda- 5. TTV :
TD : 130/70
tanda vital ( Nadi &
mmHg
tekanan darah ) tiap
N : 87 x/mnt
18.0 dua jam.
S : 36,1 C
0
RR : 21 x/mnt
6. pasien tampak
6. Berkolaborasi dengan
diresepkan obat
tim kesehatan dalam
pemberian analgetik

19.4
5

14.0 II 1. Mencatat frekuensi 1. N: 87 x/m

TD: 130/70 mmhg
2 jantung, irama, dan
(sebelum
perubahan TD selama
beraktivitas)
dan sesudah aktifitas.
N: 90 x/m
TD: 135/60 mmhg
(sesudah
beraktivitas)
2. pasien tampak
2. Meningkatkan tidur dan tenang.
14.1 istirahat (di tempat
3. pasien tampak
2 tidur)
sudah bisa makan
3. Memberikanerikan
sendiri akan tetapi
periode istirahat
masih dibantu
14.1 adekuat, bantu dalam
dalam melakukan
6 pemenuhan aktifitas
aktivitas seperti
 perawatan diri sesuai toileting
indikasi. 4. tidak tampak
sianosis dan nadi
4. mencatat warna kulit teraba kuat
dan kualitas nadi. 5. tidak tampak
adanya Q patologis
14.4 pada saat
5. memantau EKG
5 pemantauan
dengan sering

15.4
0
V. EVALUASI
Nama : Tn.”I” Umur : 45 Tahun
No. RM : 560088 Ruangan : ICU

Hari/Tg Jam Dx Evaluasi Paraf

l
Rabu, 19.50 I S:
22 April - P: pasien mengatakan masih merasa
2020 nyeri
- Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
- R: nyeri dirasakan di bagian dada
sebelah kiri
- T: nyeri dirasakan hilang timbul dan
bertambah berat apabila melakukan aktivitas

O:
- S: skala nyeri 3
- TTV
 TD: 130/70 mmhg
N: 87 x/m
S: 36,1
RR: 21 x/m
- Pasien bisa mengontrol nyeri dengan
menmggunakan tehnik relaksasi nafas dalam
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan, pasien dipindahkan
ke ruang rawat inap

20.00 II S: Pasien mengatakan sudah bisa makan

sendiri, dan melakukan ambulasi secara
mandiri di tempat tidur
O:
- Pasien tampak tidur dan tenang dan
masih dibantu dalam melakukan aktivitas
seperti toileting
- TTV :
TD: 130/70 mmhg
N: 87 x/mnt
S: 36,1 C
RR: 21 x/mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan, pasien dipindahkan
ke ruang rawat inap