Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI INSTALASI
GAWAT DARURAT RSUP DR SARDJITO

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh:
ATIK APRIYANI
NIM 1910206061

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
HALAMAN PENGESAHAN

Oleh:
ATIK APRIYANI
NIM: 1910206061

Disusun Sebagai Syarat Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat
Fakultas Ilmu Kesehatan Program Studi Profesi Ners
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta
Disahkan pada:
.................................................

Mengetahui,
Preseptor Dosen Pembimbing Akademik

(.....................................) (.....................................)
I. DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny.S
Tanggal Lahir : 4 Desember 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sidomoro 06 Timbulharjo Sewon Bantul
No. Rekam Medik : 01.87.51.98
Tanggal masuk RS : 2 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 2 Desember 2019
Dx medis : CHF

II. KELUHAN UTAMA


Sejak 3 hari yang lalu demam, sesak nafas, nafas terasa berat dan tidak bisa tidur
III.TRIAGE PRIMER
ESI Level 2 (merah)
IV. SURVEI PRIMER
Airway : tidak ada benda asing yang menutupi jalan nafas
: tidak ada sekret
: tidak ada luka bakar pada jalan nafas
: terdapat suara nafas tambahan (ronkhi)
: terdapat retraksi dinding dada
: kondisi jalan nafas paten
Breathing : tidak ada fraktur pada dinding dada
: tidak ada laserasi pada dinding dada
: tidak ada memar pada dinding dada
: kondisi pernafasan spontan
: ekspansi dada kanan = kiri
: auskultasi ronkhi
: SpO2 98%
Circulation : tidak terdapat perdarahan eksternal
: warna kulit normal
: tingkat kesadaran composmentis
: kulit teraba hangat berkeringat
: nadi lemah 100x/menit (kuat)
: CRT < 2 detik
Disability :E=4;V=5;M=6
: pupil isokor
: reflek cahaya + | +
: lateralisasi tidak ada
Exposure : dalam batas normal
Tanda-tada vital : TD = 118/50 mmHg RR = 24x/menit
: Nadi = 100x/menit S = 38,4 oC
Skor nyeri : tidak terkaji

V. SURVEI SEKUNDER
Keluhan utama : sejak 3 hari yang lalu pasien demam, sesak nafas,
nafas terasa berat dan tidak bisa tidur
Riwayat penyakit sekarang : pasien mengeluh sesak nafas memberat sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit, pasien nyeri dada (-).
Pasien pernah disarankan oleh poli jantung untuk
opname namun menolak.. 3 hari sebelum masuk sumah
sakit sesa semakin memberat batuk (+), demam sejak 3
hari yang lalu sudah minum parasetamol tapi tidak
membaik, mual (-), muntah (-), keringat dingin (-), nyeri
dada (-) lalu dibawa ke rumah sakit.
Riwayat penyakit dahulu : riwayat keluhan serupa 1 tahun yang lalu, pernah
mondok 3 hari di PKU Bantul dikarenakan penyakit
jantung bengkak. Riwayat 1 tahun yang lalu dirawat
dengan hernia dan penyakit kuning (saluran empedu)
tidak operasi hanya obat minum.
Obat rutin : dixogin 1x0,25g, furosemid 1x40g, nitrkaf
2x2,5g, spironolactone 1x25 mg, notisil 1x2mg
AMPLE : Alergi : tidak ada
Medication : furosemid, captropil, spironolactone,
notisil
Postilness : tidak ada
Last Meal : nasi, sayur
Event :-
Pemeriksaan fisik
Kepala : mesocephal, tidak ada benjolan dan simetris
Leher : dalam batas normal
Thoraks : terdapat retraksi dada
Abdomen : Pulmo: vesikuler - | - ; ronki + | + ; timpani
Pelvis : tidak ada deformitas
Ekstremitas : jejas (-) deformitas (-) akral hangat, nadi kuat
Berat Badan/Tinggi Badan : 50kg/156cm

VI. TES DIAGNOSTIK


No Jenis Pemeriksaan Tgl Tgl hasil Hasil Nilai normal Analisa
. pemeriksaa
n
1. Hematologi
Hemoglobin 2-12-2019 2-12-2019 8,8 12,0 – 15,0 Normal
Lekosit 2-12-2019 2-12-2019 11,95 4,50 – 11,50 Tinggi
Eritrosit 2-12-2019 2-12-2019 3,20 4,00 – 5,40 Rendah
Trombosit 2-12-2019 2-12-2019 106 150 – 450 Normal
Hematokrit 2-12-2019 2-12-2019 26,5 35,0 – 49,0 Rendah
Eosinofil 2-12-2019 2-12-2019 0,1 1,0 – 3,0 Rendah
Basofil 2-12-2019 2-12-2019 0,3 0,0 – 2,0 Normal
Batang 2-12-2019 2-12-2019 0 2–5 Rendah
Segmen 2-12-2019 2-12-2019 70 40 – 60 Tinggi
Limfosit 2-12-2019 2-12-2019 1,77 1,62 – 5,37 Normal
Monosit 2-12-2019 2-12-2019 1,14 0,30 – 0,80 Tinggi
2. Hemostatis
PPT 2-12-2019 2-12-2019 Lisis - -
APTT 2-12-2019 2-12-2019 Lisis - -
Control PPT 2-12-2019 2-12-2019 - - -
Control APTT 2-12-2019 2-12-2019 - - -
Faal Hati
3. Fungsi hati
Albumin 2-12-2019 2-12-2019 2,90 3,97 – 4,94 Rendah
5. Fungsi ginjal
Ureum 2-12-2019 2-12-2019 12,70 6,0-20,0 Normal
Creatinin 2-12-2019 2-12-2019 0,47 0,50 – 0,90 Normal
6. Diabetes
GDS 2-12-2019 2-12-2019 108 80 – 140 Normal
7. Elektrolit
Natrium 2-12-2019 2-12-2019 131 136 – 145 Normal
Kalium 2-12-2019 2-12-2019 3,75 3,50 – 5,10 Normal
Klorida 2-12-2019 2-12-2019 103 98 – 107 Normal
8. Hepatitis
HbsAg 2-12-2019 2-12-2019 Negatif Negatif -
VII. TERAPI SAAT INI
No Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
1. Furosemide 40 mg udem karena gagal ginjal dengan Kram otot, pusing,
penyakit jantung, anuria, prekoma sakit kepala,
hati, dan ginjal. dan koma hepatik, hipotensi, lemah,
Terapi tambahan lesu, gelisah,
defisiensi elektrolit,
pada udem gangguan
pulmonari akut dan hipovolemia, perdarahan saluran
udem otak yang hipersensitivitas pencernaan,
diharapkan gangguan
mendapat onset pendengaran dan
diuresis yang kuat penglihatan, mulut
dan cepat. kering, dehidrasi,
aritmia jantung
yang serius,
hiponatremia,
hipokalemia,pening
katan kadar enzim
hati, kolesterol dan
trigliserida, reaksi
anafilaksis
2. Captopril 25 mg hipertensi ringan hipersensitif Pusing atau
sampai sedang dan terhadap limbung, terutama
hipertensi berat penghambat ACE saat bangkit berdiri,
batuk kering,
yang resisten (termasuk
gangguan pada
terhadap angiodema); indera pengecap,
pengobatan lain; penyakit detak jantung
gagal jantung renovaskuler (pasti meningkat
kongestif; setelah atau dugaan); (takikardia), ruam
infark miokard; stenosis aortik atau kulit, sakit dada,
nefropati diabetik obstruksi keluarnya hipotensi, rambut
rontok, sulit tidur,
darah dari jantung;
mulut kering,
kehamilan (lihat konstipasi atau
lampiran 4); diare.
porfiria.
3. Spironolactone 1x25mg edema dan asitas Kondisi anuria, gangguan saluran
pada sirosis hati, gangguan ginjal cerna; impotensi,
asites malignan, dan hiperkalemia, ginekomastia,
sindroma nefrotik, gagal jantung dan menstruasi tidak
gagal jantung gangguan ginjal, teratur, letargi,
kongestif; spironolactone sakit kepala,
hiperaldosteronism dikontraindikasikan bingung; ruam
primer. pada kadar kalium kulit; hiperkalemia;
> 5 mEq/L atau hiponatremia;
kreatinin darah > 4 hepatotoksisitas,
mg/dL karena osteomalasia, dan
risiko tinggi gangguan darah
menyebabkan
hiperkalemia yang
fatal.
4. Notisil 1x2mg Sebagai terapi Pasien dengan Pendarahan,
penggumpalan risiko perdarahan gangguan fungsi
darah vena serta tinggi atau hati, radang
mengidap kelainan pankreas, muncul
dampak lanjutan
darah, wanita yang plak pada kulit
yang sedang hamil atau
ditimbulkannya, merencanakan
dan pengobatan kehamilan, dan
penyakit yang pasien yang sedang
berkaitan dengan dalam terapi obat
gangguan streptokinase dan
alteplase.
penyumbatan
pembuluh darah
pada jantung.
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. a. Data Subjektif : Penurunan curah Perubahan frekuensi,
- Pasien mengatakan sesak nafas
jantung irama jantung,
- Pasien mengatakan bertambah
sesak nafas jika dilakukan aktivitas kontraktilitas da
- Pasien mengatakan badannya
perubahan volume
terasa lemah
b. Data Objektif :
- Keadaan umum : lemah
- Infus (+)
- Kateter Urin (+)
- ronki + | +
- Terdapat retraksi dinding dada
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak cemas
- SPO2 : 98 %
- Okigen nasal : 3 lt
- Nadi kuat
- CRT < 2 detik
- Akral hangat, berkeringat
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 118/50 mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu :38,4°C
2. a. Data Subjektif: Gangguan pertukaran Perubahan membran
- Pasien mengatakan sesak nafas
gas alveolar-kapiler
dan batuk
- Keluarga pasien mengatakan
pasien susah tidur
b. Data Objektif:
- Keadaan umum : lemah
- Infus (+)
- Kateter Urin (+)
- ronki + | +
- Terdapat retraksi dinding dada
- Klien tampak gelisah
- SPO2 : 98 %
- Okigen nasal : 3 lt
- Nadi kuat
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 118/50 mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu :38,4°C
3. a. Data Subjektif: Intoleransi Aktivitas Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan bertambah
antara suplai dan
sesak nafas jika dilakukan aktivitas
- Pasien mengatakan badannya kebutuhan oksigen
terasa lemah
b. Data Objektif:
- Keadaan umum : lemah
- Infus (+)
- Kateter Urin (+)
- Klien tampak letih dan gelisah
- Nafas cepat dan dalam
- Terdapat retraksi dinding dada
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 118/50 mmHg
Nadi : 100x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu :38,4°C

PRIOTITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Penurunan curah jantung berhbungan dengan perubahan frekuensi, irama jantung,
kontraktilitas da perubahan volume
2. Gangguan pertukaran gas berhunungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Rencana Intervensi (NIC)
.
1. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x8 Perawatan jantung
jam penurunan curah jantung dapat teratasi
berhubungan dengan 1. Monitor akivitas pasien
dengan kriteria hasil :
perubahan frekuensi, irama 1. Frekuensi pernafasan (2) 2. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Irama pernafasan (2)
jantung, kontraktilitas da 3. Monitor status pernafasan
3. Suara aukultasi nafas (2)
perubahan volume 4. Retraksi dinding dada (2) 4. Monitor tanda-tanda vital
5. Tidak ada dispneu (2)
5. Monitor adanya dipsneu, fatigue atau takipneu
6. Demam (3)
7. Vital sign normal (3) 6. Monitor suhu, warna dan kembapan kulit
8. Istirahat culup (3)
7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x Monitor pernafasan
8 jam diharapkan diharapkan pertukaran gas
berhunungan dengan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
adekuat dengan kriteria hasil :
perubahan membran alveolar- 1. Saturasi oksigen meningkat (3) ventilasi
kapiler 2. Suara nafas bersih, tidak ada dispneu (2) 2. Aukultasi suara nafaas, catat adanya suara
3. Vital sign normal (3)
4. Istirahat cukup (3) nafas tambahan
5. AGD dalam batas normal (3) 3. Atur intake untuk keseimbangan cairan
4. Monitor respirasi dan o2
5. Monitor suara nafas
6. Monitor pola nafas
7. Monitor tanda-tanda vital
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
.
1. Penurunan curah jantung Senin, 2 Desember 2019 S : - Pasien mengatakan sesak nafas
berhubungan dengan Pukul 21.00 O :- Nadi kuat
perubahan frekuensi, 1. Memonitor akivitas pasien - Akral hangat, berkeringat
irama jantung, 2. Mengevaluasi adanya nyeri dada - Klien tampak gelisah
kontraktilitas da 3. Memonitor status pernafasan A : Clear
perubahan volume 4. Memonitor tanda-tanda vital B : - SPO2 : 98 %
5. Memonitor adanya dipsneu, fatigue atau takipneu - Terdapat retraksi dinding dada
6. Memonitor suhu, warna dan kembapan kulit C : - Tekanan darah : 118/50 mmHg
7. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan - Nadi : 100x/menit
- S : 38,4 C
- RR : 24x/menit
D : GCS : E = 4 ; V = 5 ; M = 6
E : - Infus (+)
- Kateter urin (+)
- Oksigen nasal : 3 lt
A : Masalah keperawatan penurunan curah jantung
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor frekuensi dan irama pernafasan
2. Mengevaluasi adanya nyeri dada
3. Memonitor status pernafasan
4. Memonitor tanda-tanda vital
5. Memonitor adanya dipsneu, fatigue atau
takipneu

Senin, 2 Desember 2019 (jam 23.00)

Atik Apriyani
2. Gangguan pertukaran gas Senin, 2 Desember 2019 S : - Pasien mengatakan sesak nafas
berhunungan dengan Pukul 21.00 O :- Nadi kuat
perubahan membran 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan - Akral hangat, berkeringat
alveolar-kapiler ventilasi - Klien tampak gelisah
2. Mengaukultasi suara nafaas, catat adanya suara A : Clear
nafas tambahan B : - SPO2 : 98 %
3. Mengatur intake untuk keseimbangan cairan - Terdapat retraksi dinding dada
4. Memonitor respirasi dan o2 C : - Tekanan darah : 118/50 mmHg
5. Memonitor suara nafas - Nadi : 100x/menit
6. Memonitor pola nafas - S : 38,4 C
7. Memonitor tanda-tanda vital - RR : 24x/menit
D : GCS : E = 4 ; V = 5 ; M = 6
E : - Infus (+)
- Kateter urin (+)
- Oksigen nasal : 3 lt
A : Masalah keperawatan gangguan pertukaran gas
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Mengatur intake untuk keseimbangan cairan
3. Memonitor respirasi dan o2
4. Memonitor suara nafas
5. Memonitor pola nafa
6. Memonitor tanda-tanda vital

Senin, 2 Desember 2019 (jam 23.00)

Atik Apriyani

Anda mungkin juga menyukai