BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari, Tanggal : Senin, 16 Mei 2016
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : ICU RSUD Panembahan Senopati Bantul
Oleh : Andri, Arsinda, Diego, Arfi, Nurin
Sumber : Pasien, keluarga Pasien, catatan medis, tenaga kesehatan

1. Identitas Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Tempat, Tanggal Lahir : Bantul, 31 Desember 1939
Umur : 77 tahun
Alamat : Cabeyan, Panggungharjo, Sewon, Bantul
Agama : Islam
Diagnosa medis :STEMI
No. RM : 47-xx-19
Tanggal masuk RS : 16 Mei 2016

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Cabeyan, Panggungharjo, Sewon, Bantul
Hubungan dgn pasien : Anak kandung
Status perkawinan : Kawin
2. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan punggung, nyeri
bertambah saat beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus
menerus, skala 5.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 16 Mei 2016 pukul 00.30 WIB saat klien
b.a.k tiba-tiba klien merasa nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, keringat
dingin. Kemudian klien memutuskan untuk tidur kembali namun nyeri dada
terasa semakin berat dan klien sesak nafas. Pukul 02.00 WIB klien dibawa
ke IGD RSUD Panembahan Senopati oleh keluarganya. Selama di IGD
klien diberikan O2 kanule binasal 3 lpm, dilakukan terapi inhalasi flexotide
dan ventolin, pasang infus NaCl mikro dan diberikan terapi arixtra, ISDN,
captropil, diazepam. Kemudian pukul 05.00 klien dipindahkan ke ICU
untuk monitoring hemodinamik.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tahun 2013 pernah dirawat di RS karena operasi HIL
dekstra . Sebelumnya klien belum pernah merasakan nyeri dada.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
seperti klien. Keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit menular
maupun menurun seperti jantung, hipertensi, asma, DM dan TBC.
Genogram:

Tn. S
Keterangan :

: perempuan : menikah
: keturunan
: Laki-laki
: pasien : tinggal satu rumah

1. Kesehatan fungsional
a. Aspek fisik-biologis
1) Pola nutrisi
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit frekuensi makan klien tiga kali sehari dengan
makanan pokok nasi. Tidak punya alergi makanan. Porsi
makan klien satu piring penuh habis. Klien sering minum
air putih dan teh. Klien mengatakan minum sehari 5-7 gelas
per hari (1,2 L).
b) Selama sakit
Klien mengatakan dirumah sakit mendapatkan diit 3x
sehari. Klien mengatakan makan diit yang disediakan RS
hanya habis 3/4 porsi saja. Saat pasien dirawat di rumah
sakit pasien minum ±1000 cc sehari.
2) Pola eliminasi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan b.a.k lancar, setiap harinya pasien b.a.k
4-5x sehari tidak ada keluhan. B.a.b 1x sehari pada pagi
hari, konsistensi lembek, bau khas feses, warna kuning.
b) Selama sakit
 Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien
b.a.k sebanyak 600 cc sehari. Warna kuning dan bau khas
urine. Klien mengatakan selama di rumah sakit belum b.a.b.
Klien terpasang kateter sejak tanggal 16 mei 2016.
3) Pola aktivitas,tidur dan istirahat
a) Sebelum sakit
1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Klien melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan,
minum, toileting, berpakaian, mandi dilakukan secara
mandiri.
2) Keadaan pernafasan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sesak
nafas.
3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
jantung sebelumnya. Tidak ada keluhan nyeri dada,
sesak napas maupun mudah letih saat beraktivitas
4) Kebutuhan tidur
Klien mengatakan memiliki pola istirahat tidur ± 8 jam
sehari. Klien biasanya tidur pukul 20.00 WIB dan
bangun pukul 04.00 WIB. Pada saat malam hari klien
sering terbangun untuk b.a.k. Klien mengatakan jarang
tidur siang. Klien mengatakan tidak memiliki kebiasaan
mengkonsumsi obat tidur.
b) Selama sakit
(1) Keadaan aktivitas sehari-hari
Klien mengatakan badannya lemas. Selama sakit pasien
mendapatkan perawatan intensives care dan dianjurkan
tirah baring di tempat tidur. Kebutuhan ADL pasien
seperti makan, toileting, dan berpakaian sepenuhnya
dibantu oleh perawat yang bertugas.
 (2) Keadaan pernafasan
Selama klien di rumah sakit, pasien terpasang oksigen
dengan kanul nasal 3 lpm. Klien mampu bernapas
spontan 30 x/menit. Irama pernafasan pasien teratur,dan
cepat, terdengar bunyi nafas vesikuler.
(3) Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan nyeri dada, tidak terdapat
pembesaran jantung. Suara jantung lup-dup.
(4) Kebutuhan tidur
Selama klien dirawat di rumah sakit, klien tidur dari
pukul 21.00 dan bangun pukul 05.00 WIB. Klien tidak
mengalami gangguan pola tidur.
4) Pola kebersihan diri
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit dan dirawat di rumah
sakit, klien biasa mandi dua kali sehari mengunakan sabun,
sikat gigi dua kali sehari, mengganti pakaian dua kali sehari
dan keramas dua hari sekali.
b) Selama sakit
Selama pasien dirawat di rumah sakit, beberapa kebutuhan
ADL klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Pasien
mengatakan selama dirawat di rumah sakit dimandikan
diatas tempat tidur oleh perawat.
b. Aspek intelektual, psikososial dan spiritual
1) Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien mengatakan sebelumnya tidak mengetahui tentang nyeri
pada dada. Klien mengatakan awalnya hanya menggangap
masuk angin biasa.
2) Pola hubungan
 Hubungan antara keluarga dengan klien dan keluarga dengan
petugas pelayanan kesehatan baik. Keluarga pasien sangat
kooperatif dan komunikatif setiap dilakukan tindakan
keperawatan pada Tn. S
3) Koping atau toleransi stres
Keluarga klien mengatakan jika klien mempunyai masalah,
maka klien biasanya membicarakan dan merundingkan dengan
istri, keluarga dan kerabat dekat.
4) Kognitif dan persepsi tentang penyakit
Klien dan keluarga mengatakan tidak tahu tentang keadaan
yang diderita saat ini karena klien baru pertama kali menderita
penyakit jantung. Pasien mengatakan selama pasien dirawat di
Ruang ICU belum berani banyak bergerak karena masih nyeri
dada dan sesak nafas namun pasien mengatakan dirinya ingin
segera sembuh.
5) Konsep diri
a) Gambaran diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya baru sekali mengalami
kondisi seperti ini.
b) Ideal diri
Pasien mengatakan akan tetap melakukan kegiatan sehari-
hari secara mandiri jika sudah sembuh namun akan
mengurangi kegiatan yang berlebihan karena takut nyeri
dadanya kambuh.
c) Peran diri
Pasien mengatakan berperan sebagai seorang suami dan
kepala rumah tangga.
d) Identitas diri
Pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan
melakukan aktivitas sehari-hari sebagai seorang kepala
rumah tangga.
 e) Harga diri
Sebagai seorang kepala rumah tangga, pasien ingin segera
sembuh dan bekerja mencari nafkah lagi.
6) Seksual
Klien mengatakan tidak ada gangguan reproduksi. Kebutuhan
seksual pasien tidak terkaji.
7) Nilai
Klien beragama islam, selama sakit klien tidak dapat
melakukan ibadah (sholat) dan hanya berdoa demi
kesembuhannya.
c. Aspek lingkungan fisik
Lingkungan fisik klien sangat mendukung dalam proses
penyembuhan, selain itu keluarga klien sangat memperhatikan
keselamatan klien di atas tempat tidur selama klien dirawat di
rumah sakit serta peran perawat yang selalu memonitor keadaan
klien. Tempat tidur klien terpasang restrain sehingga dapat
meminimalisir risiko jatuh pasien.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : CM
2) Status gizi :
TB : 155 cm
BB : 55 kg
IMT : 22,9kg/m2
3) Tanda-tanda vital
TD : 160 / 90 mmHg
S : 36˚C
HR : 55 x/menit
RR : 30 x/menit
 4) Skala nyeri : 5

5) Nilai GCS
E 4V5M6
Jumlah : 15

b. Pemeriksaan secara sistematik

1) Kulit
Kulit lembab, turgor kulit kurang elastis, tidak ada bekas luka.
2) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
Mata klien bersih, konjungtiva tidak pucat, reflek cahaya (+/+).
Hidung klien simetris, tidak ada polip, tidak ada cairan yang
keluar dari lubang hidung maupun telinga. Mukosa bibir
lembab, tidak terdapat cairan keluar dari mulut, gigi tidak utuh,
klien tidak memakai gigi palsu. Klien terpasang O2 kanul
binasal 3 lpm.
3) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
peningkatan JVP.
4) Dada
- Inspeksi : tidak ada bekas luka, bentuk dada simetris, tidak
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan dada.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
- Perkusi : resonan
- Auskultasi : suara nafaas vesikuler, tidak ada bunyi napas
tambahan
5) Abdomen
- Inspeksi : abdomen cembung, tidak terdapat distensi
abdomen, tidak ada hiperpigementasi, tidak ada luka.
- Auskultasi : terdapat bising usus 11 x/menit
 - Perkusi : kuadran kanan atas pekak, kuadran kiri atas
timpani, kuadran kiri bawah dullness, kuadran kanan
bawah timpani.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat
pembesaran hati (hepatomegali)
6) Genetalia
Terpasang dower cateter sejak 16 Mei 2016.
7) Ekstremitas
- Atas
Anggota gerak lengkap. Terpasang infus NaCl 0,9% di
tangan kanan
Kekuatan otot
Ka 5 5 Ki
5 5
- Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada oedem. Akral teraba
hangat, capillary refill < 2 detik.

3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 16 Mei 2016

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.0 14.0 -18.0 gr/dl
Lekosit 7.48 4.00 - 11.00 10^3/ul
Eritrosit 4.73 4.00 - 5.00 10^6/ul
Trombosit 394 150 - 450 10^3/ul
Hematokrit 342.6 36.0 – 460 vol %

HITUNG JENIS
Eosinofil 0 2–4%
Basofil 0 0–1%
Batang 5 2–5%
Segmen 66 51- 67 %
 Limfosit 27 20 – 35 %
Monosit 2 4–8%

KIMIA KLINIK
FUNGSI JANTUNG
CK MB 26 7 - 25 U/L
Troponin I 1.28 < 1 ng/ ml

ELEKTROLIT
Natrium 143.4 137. 0-145mmol/l
Kalium 3.62 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 108.2 98 – 107 mmol/l
FUNGSI HATI
SGOT 24 < 37 U/L
SGPT 23 < 41 U/L

FUNGSI GINJAL
Ureum 42 17 – 43 mg/dl
Creatinin 0.87 0.9- 1.3 mg/dl

LEMAK
Kolesterol total 218 150-200 mg/dl
LDL-Cholesterol (direct) 152 < 115 mg/dl
HDL- Cholesterol (direct) 50 >39 mg/dl
Trigliserida 82 60-150 mg/dl

4. Laporan hasil Echokardiografi

- Tricuspide valve : anatomi dan fungsi normal
- Pulmonal valve : anatomi dan fungsi normal
- Others : efusi pleura (-), efusi pericard (-), IVC
colaps
- Finding/ comment :
dimensi ruang jantung LA dan LV tak dilatasi
dinding jantung IAS dan IVS intak
IVS dan LPVW tak menebal
Global LV Function normal dengan EF 58%
 Wall motion hipokinetik ringan anterolateral dan
apical TAPSE 20 mm
Katup jantung (aorta; mitral) 3 cuspid, anatomi dan funsi normal;
anatomi dan funsi normal
Doppler E/A >1, E’/A’>1, Mpap normal
Conclution Dimensi ruang jantung normal
Global fungsi sistolik LV normal
dengan EF 58%
Gangguan kinetik segmental
Fungsi sistolik RV normal
Fungsi diastolik LV normal
Katup-katup baik

5. Hasil pemeriksaan radiologi

Hasil:
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal

6. Hasil pemeriksaan EKG

EKG = normal sinus rhythm

7. Terapi Pengobatan

No Obat Dosis Rute

1. Aspilet 80 mg/ 24 jam PO
2. Brilinta 90 mg/ 12 jam PO
3. Captopril 25 mg/ 8 jam PO
4. Diazepam 5 mg/ 24 jam IV
5. Laxadine syrup 3 x 1 cth PO
6. Arixtra 2,5 mg/ 24 jam SC
7. NaCl 10 tpm IV
B. Analisa Data
Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016
Waktu : 09.00 WIB
N ANALISA DATA MASALAH PENYEBAB
O
1. Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016
Waktu : 09.00 WIB Nyeri akut Iskemia miokard
DS: akibat sumbatan
- Klien mengatakan nyeri dada arteri koroner
menjalar ke lengan kiri dan
punggung, nyeri bertambah saat
beraktivitas, nyeri seperti
 ditusuk-tusuk, nyeri terus
menerus, skala 5.
DO:
- TD : 160 / 90 mmHg
- HR : 55 x/menit
- RR : 30 x/menit
- S : 36˚C
- Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul

2. Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016

Waktu : 09.00 WIB
DS : Risiko Penurunan
- Pasien mengatakan sesak nafas penurunan kontraktilitas
DO : curah jantung miokard
- TD : 160 / 90 mmHg
- S : 36˚C
- HR : 55 x/menit
- RR : 30 x/menit
- Kesadaran CM
- Pupil isokor
- Refleks cahaya +/+
- Pasien Bedrest total
- EKG =
normal sinus rhythm
- CRT kurang dari 2 detik, kulit
 tampak lembab
- Input makan ¾ porsi , minum
1000 cc
- Output urine 600 cc
- Pasien terpasang O2 nasal kanul
3 lpm
- Terpasang bedset monitor

3. Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016

Waktu : 09.00 WIB
DS: Intoleransi Ketidakseimbangan
- Pasien mengatakan sesak nafas aktivitas suplai dan
- Pasien mengatakan badannya kebutuhan oksigen
lemas
DO:
- Pasien bedrest total
- Posisi semi fowler
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

4. Hari, tanggal : Senin, 16 Mei 2016

Waktu : 09.00 WIB Defisit Kelemahan
DS : perawatan
- Pasien mengatakan selama diri
dirawat di rumah sakit
dimandikan diatas tempat tidur
oleh perawat
DO :
- Pasien b.a.k dengan dower
catheter
- Pasien diharuskan tirah baring
selama dirawat di rumah sakit
 - Klien makan disuapi oleh
keluarganya

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Iskemia miokard akibat sumbatan arteri
coroner ditandai dengan :
DS:
- Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan punggung,
nyeri bertambah saat beraktivitas, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
terus menerus, skala 5.
DO:
- TD : 160 / 90 mmHg
- HR : 55 x/menit
- RR : 30 x/menit
- S : 36˚C
 - Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
2. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas miokard ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
- TD : 160 / 90 mmHg
- S : 36˚C
- HR : 55 x/menit
- RR : 30 x/menit
- Kesadaran CM
- Pupil isokor
- Refleks cahaya +/+
- Pasien Bedrest total
- EKG = normal sinus rhythm
- CRT kurang dari 2 detik, kulit tampak lembab
- Input makan ¾ porsi , minum 1000 cc
- Output urine 600 cc
- Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
- Terpasang bedset monitor
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan :
DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas
- Pasien mengatakan badannya lemas
DO:
 - Pasien bedrest total
- Posisi semi fowler
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :
DS :
- Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit dimandikan diatas
tempat tidur oleh perawat
DO :
- Pasien b.a.k dengan dower catheter
- Pasien diharuskan tirah baring selama dirawat di rumah sakit
- Klien makan disuapi oleh keluarganya
- Kebutuhan ADLs klien dibantu oleh perawat
D. Intervensi Keperawatan
Nama pasien : Tn.S
No RM : 47-xx-19

No Dx. Kep Intervensi

Tujuan Perencanaan Rasional
1 Nyeri akut Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00
berhubungan WIB WIB WIB
dengan - Rasa nyeri dapat
iskemia Setelah dilakukan asuhan - Observasi tanda vital (TD, mempengaruhi kesetabilan
miokard keperawatan selama 3 x 24 jam, RR, N) tanda vital
akibat nyeri teratasi dengan kriteria hasil: - Observasi keluhan nyeri - Untuk mengetahui
sumbatan - Pasien mampu mengontrol pasien (PQRST) perkembangan nyeri pasien.
arteri coroner nyeri - Atur posisi pasien pada posisi - Posisi tidur dapat
- Tanda vital dalam yang paling nyaman. mempengaruhi rasa nyeri
batasnoraml (TD, N, RR) - Ajarkan tehnik relaksasi - Untuk mengalihkan sensasi
- Skala nyeri turun dari 5 nafas dalam nyeri pada pasien
menjadi 2 - Kelola pemberian terapi obat - Nyeri yang disebabkan karena
vasodilator penyempitan pembuluh darah
dapat diatasi dengan
 Arsinda Arsinda pemberian terapi obat
vasodilator.
2 Resiko Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00
penurunan WIB WIB WIB
curah jantung - Memberikan informasi tentang
berhubungan Setelah dilakukan asuhan - Observasi vital kaji pengisian derajat/keadekuatan perfusi
dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, kapiler, warna jaringan dan membantu
penurunan terdapat peningkatan perfusi kulit/membrane mukosa, menetukan kebutuhan
kontraktilitas jaringan dengan kriteria hasil: dasar kuku. intervensi.
- Tanda vital dalam rentang - Tinggikan kepala tempat - Meningkatkan ekspansi paru
normal (TD, Nadi, Respirasi) tidur sesuai toleransi. dan memaksimalkan
- Awasi upaya pernapasan ; oksigenasi untuk kebutuhan
- Nadi dalam rentang normal
auskultasi bunyi napas seluler. Catatan :
(60-100 x/m)
perhatikan bunyi adventisius. kontraindikasi bila ada
- Observasi keluhan nyeri hipotensi.
dada/palpitasi. - Gemericik menununjukkan
Ichtiarfi - Kelola pemberian terapi obat gangguan jajntung karena
Arixtra 2,5 mg/24 jam, regangan jantung
Aspilet 80mg/24jam, , lama/peningkatan kompensasi
 Captopril 25mg/8 jam curah jantung.
- Kelola pemberian oksigen - Iskemia seluler mempengaruhi
tambahan sesuai indikasi. jaringan miokardial/ potensial
risiko infark.
- Termoreseptor jaringan dermal
Ichtiarfi dangkal karena gangguan
oksigen
- Mengidentifikasi defisiensi
dan kebutuhan pengobatan
/respons terhadap terapi.
- Memaksimalkan transport
oksigen ke jaringan.
3 Intoleransi Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00
aktifitas WIB WIB WIB
berhubungan - Mempengaruhi pilihan
dengan Setelah diberikan asuhan - Kaji kemampuan ADL intervensi/bantuan
kelemahan keperawatan selama 3x24 jam pasien. - Menunjukkan perubahan
pasien dapat mempertahankan/ - Kaji kehilangan atau neurology karena defisiensi
meningkatkan ambulasi/aktivitas. gangguan keseimbangan, vitamin B12 mempengaruhi
Dengan kriteria : gaya jalan dan kelemahan keamanan pasien/risiko cedera
- Terdapat peningkatan toleransi otot - Manifestasi kardiopulmonal
aktivitas (termasuk aktivitas - Observasi tanda-tanda vital dari upaya jantung dan paru
ditempat tidur) sebelum dan sesudah untuk membawa jumlah
- Tanda-tanda vital dalam batas aktivitas. oksigen adekuat ke jaringan
normal - Berikan lingkungan tenang, - Meningkatkan istirahat untuk
batasi pengunjung, dan menurunkan kebutuhan
kurangi suara bising, oksigen tubuh dan
Andri pertahankan tirah baring bila menurunkan regangan jantung
di indikasikan dan paru
- Anjurkan pasien istirahat bila - Meningkatkan aktivitas secara
terjadi kelelahan dan bertahap sampai normal dan
kelemahan, anjurkan pasien memperbaiki tonus
melakukan aktivitas otot/stamina tanpa kelemahan.
semampunya (tanpa Meingkatkan harga diri dan
memaksakan diri). rasa terkontrol.

Andri
4. Defisit Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00 Senin, 16 Mei 2016 pukul 09. 00
perawatan WIB WIB WIB
diri - Untuk mengetahui tingkat
berhubungan Setelah dilakukan asuhan - Kaji kemampuan pasien dalam kemampuan pasien untuk
dengan keperawatan selama 3x24 jam memenuhi perawatan diri memenuhi kebutuhan perawatan
kelemahan dirawat di rumah sakit, _eficit - Bantu klien memenuhi diri pasien
perawatan diri mandi teratasi kebutuhan - Untuk memenuhi kebutuhan
dengan kriteria: - Ajarkan keluarga dalam perawatan diri pasien
- Pasien terlihat bersih dan rapi memenuhi kebutuhan diri - Agar keluarga dapat membantu
- Kulit pasien tidak teraba - Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan
lengket pemenuhan kebutuhan diri diri pasien
- Keluarga dapat membantu - Agar keluarga mengetahui cara
pemenuhan kebutuhan membantu pemenuhan
perawatan diri mandi selama Nurin kebutuhan perawatan diri
di rawat di rumah sakit. pasien.

Nurin
 E. Implementasi
Nama klien : Tn. S
No RM : 47-xx-19
Dx Hari/ Wakt Implementasi Evaluasi
No tangg u
al
1. Senin, - Mengobservasi tanda Pukul 13. 30WIB
16 vital (TD, RR, N) S:
Mei - Mengobservasi keluhan - Klien mengatakan nyeri dada
2016 nyeri pasien (PQRST) menjalar ke lengan kiri dan
- Mengatur posisi pasien punggung berkurang, nyeri
pada posisi yang paling bertambah saat beraktivitas, nyeri
nyaman. seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus
- Mengajarkan tehnik menerus, skala 4.
relaksasi nafas dalam O:
- TD : 150 / 90 mmHg
Andri, Arfi, Arsinda, - HR : 62 x/menit
Diego, Nurin - RR : 24 x/menit
- S : 36,4˚C
- Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dada sebelah kiri menjalar
ke punggung
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Observasi nyeri
- Anjurkan nafas dalam jika nyeri
- Besok periksa Electrokardiograf
 Andri, Arfi, Arsinda,
Diego, Nurin
Selasa 09.00 - Mengobservasi tanda Pukul 13. 30WIB
, 17 09.00 vital (TD, RR, N) S:
Mei - Mengobservasi keluhan - Klien mengatakan nyeri dada
2016 09.00 nyeri pasien (PQRST) menjalar ke lengan kiri dan
- Mengatur posisi pasien punggung berkurang, nyeri
pada posisi yang paling bertambah saat beraktivitas, nyeri
09.00 nyaman. seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus
- Menganjurkan untuk menerus, skala 3.
12.45 nafas dalam O:
13.00 - TD : 120 / 70 mmHg
Andri, Arfi, Arsinda, - HR : 48 x/menit
Diego, Nurin - RR : 26 x/menit
- S : 35,5˚C
- Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dada sebelah kiri menjalar
ke punggung
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
- Observasi nyeri
- Anjurkan nafas dalam jika nyeri

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin
Rabu, - Mengobservasi tanda Pukul 13. 30WIB
18 vital (TD, RR, N) S:
Mei - Mengobservasi keluhan - Klien mengatakan nyeri dada
 2016 nyeri pasien (PQRST) menjalar ke lengan kiri dan
- Mengatur posisi pasien punggung berkurang, nyeri
pada posisi yang paling bertambah saat beraktivitas, nyeri
nyaman. seperti ditusuk-tusuk, nyeri terus
- Menganjurkan klien menerus, skala 2.
untuk nafas dalam O:
- TD : 130 / 70 mmHg
Andri, Arfi, Arsinda, - HR : 58x/menit
Diego, Nurin - RR : 26 x/menit
- S : 36˚C
- Pengkajian nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dada sebelah kiri menjalar
ke punggung
S : skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
A: Nyeri akut teratasi
P:
- Observasi nyeri
- Anjurkan nafas dalam jika nyeri
- Latihan mobilisasi duduk jika tidak
nyeri

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin
2. Senin, 09.00 - Mengobservasi vital Pukul 13. 30WIB
16 kaji pengisian kapiler, S :
Mei warna kulit/membrane - Pasien mengatakan sesak nafas
2016 mukosa, dasar kuku. O:
- Meninggikan kepala - TD : 150 / 90 mmHg
 tempat tidur sesuai - HR : 62 x/menit
toleransi. - RR : 24 x/menit
- Mengawasi upaya - S : 36,4˚C
pernapasan ; auskultasi -Kesadaran CM
bunyi napas perhatikan -Pupil isokor
bunyi adventisius. -Refleks cahaya +/+
- Mengobservasi keluhan -Pasien Bedrest total
nyeri dada/palpitasi. -EKG = normal sinus rhythm
- Mengelola pemberian -CRT kurang dari 2 detik, kulit
terapi obat captopril tampak lembab
25mg/8 jam -Input makan 1/2 porsi , minum
- Mengelola pemberian 800 cc
oksigen tambahan -Urine Output 63,6 cc/jam
sesuai indikasi -Pasien terpasang O2 nasal kanul 3
lpm
Andri, Arfi, Arsinda, -Terpasang bedset monitor
Diego, Nurin -Captopril 25mg/8jam
A: Risiko penurunan curah jantung
teratasi sebagian
P:
-Observasi vital sign
-Observasi nyeri dada

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin
Selasa - Mengobservasi vital Pukul 13. 30WIB
, 17 kaji pengisian kapiler, S :
Mei warna kulit/membrane - Pasien mengatakan sesak nafas
2016 mukosa, dasar kuku. O:
- Meninggikan kepala - TD : 120 / 70 mmHg
tempat tidur sesuai - HR : 48 x/menit
 toleransi. - RR : 26 x/menit
- Mengawasi upaya - S : 35,5˚C
pernapasan ; auskultasi - Kesadaran CM
bunyi napas perhatikan - Pupil isokor
bunyi adventisius. - Refleks cahaya +/+
- Mengobservasi keluhan - Pasien Bedrest total
nyeri dada/palpitasi. - EKG = sinus bradikardi
- Mengelola pemberian -CRT kurang dari 2 detik, kulit
terapi obat captopril tampak lembab
25mg/8 jam -Input makan ¾ porsi , minum 600
- Mengelola pemberian cc
oksigen tambahan -Urine Output 27,27cc/jam
sesuai indikasi -Pasien terpasang O2 nasal kanul 3
lpm
Andri, Arfi, Arsinda, -Terpasang bedset monitor
Diego, Nurin -Captopril 25mg/8jam
A: Risiko penurunan curah jantung
teratasi sebagian
P:
-Observasi vital sign
-Observasi nyeri dada
Andri, Arfi, Arsinda,
Diego, Nurin
Rabu, - Mengobservasi vital Pukul 13. 30WIB
17 kaji pengisian kapiler, S :
Mei warna kulit/membrane - Pasien mengatakan sesak nafas
2016 mukosa, dasar kuku. O:
- Meninggikan kepala - TD : 130 / 70 mmHg
tempat tidur sesuai - HR : 58x/menit
toleransi. - RR : 26 x/menit
- Mengawasi upaya - S : 36˚C
 pernapasan ; auskultasi - Kesadaran CM
bunyi napas perhatikan - Pupil isokor
bunyi adventisius. - Refleks cahaya +/+
- Mengobservasi keluhan - Pasien Bedrest total
nyeri dada/palpitasi. - EKG = sinus bradikardi
- Mengelola pemberian - CRT kurang dari 2 detik, kulit
terapi obat captopril tampak lembab
25mg/8 jam - Input makan ¾ porsi , minum
- Mengelola pemberian 1000 cc
oksigen tambahan - Urine Output 70,18 cc/jam
sesuai indikasi - Pasien terpasang O2 nasal kanul 3
lpm
Andri, Arfi, Arsinda, - Terpasang bedset monitor
Diego, Nurin -Captopril 25mg/8jam
A: Risiko penurunan curah jantung
teratasi sebagian
P:
-Observasi vital sign
-Observasi nyeri dada
Andri, Arfi, Arsinda,
Diego, Nurin
3. Senin, - Mengkaji kemampuan Pukul 13. 30WIB
16 ADL pasien. S:
Mei - Mengkaji kehilangan - Pasien mengatakan sesak nafas
2016 atau gangguan - Pasien mengatakan badannya
keseimbangan, gaya lemas
jalan dan kelemahan O:
otot - Pasien bedrest total
- Mengbservasi tanda- - Posisi semi fowler
tanda vital sebelum dan - Terpasang O2 nasal kanul 3
sesudah aktivitas. lpm
 - Memberikan - ADL dibantu keluarga dan
lingkungan tenang, perawat
batasi pengunjung, dan - TD : 150 / 90 mmHg
kurangi suara bising, - HR : 62 x/menit
pertahankan tirah baring - RR : 24 x/menit
bila di indikasikan - S : 36,4˚C
- Menganjurkan pasien A: intoleransi aktivitas teratasi sebagian
istirahat bila terjadi P:
kelelahan dan -Bantu ADL pasien
kelemahan, anjurkan -Anjurkan untuk istirahat
pasien melakukan
aktivitas semampunya Andri, Arfi, Arsinda,
(tanpa memaksakan Diego, Nurin
diri).

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin
Selasa - Mengkaji kemampuan Pukul 13. 30WIB
, 17 ADL pasien. S:
Mei - Mengkaji kehilangan - Pasien mengatakan sesak nafas
2016 atau gangguan berkurang
keseimbangan, gaya - Pasien mengatakan badannya
jalan dan kelemahan lemas
otot O:
- Mengbservasi tanda- - Pasien mobilisasi duduk
tanda vital sebelum dan - Posisi semi fowler
sesudah aktivitas. - Terpasang O2 nasal kanul 3
- Memberikan lpm
lingkungan tenang, - ADL dibantu keluarga dan
batasi pengunjung, dan perawat
kurangi suara bising, - TD : 120 / 70 mmHg
 pertahankan tirah baring - HR : 48 x/menit
bila di indikasikan - RR : 26 x/menit
- Menganjurkan pasien - S : 35,5˚C
istirahat bila terjadi A: intoleransi aktivitas teratasi sebagian
kelelahan dan P:
kelemahan, anjurkan -Bantu ADL pasien
pasien melakukan -Anjurkan untuk istirahat
aktivitas semampunya
(tanpa memaksakan Andri, Arfi, Arsinda,
diri). Diego, Nurin

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin

Rabu, - Mengkaji kemampuan Pukul 13. 30WIB

18 ADL pasien. S:
Mei - Mengkaji kehilangan - Pasien mengatakan sudah tidak
2016 atau gangguan sesak nafas
keseimbangan, gaya - Pasien mengatakan badannya
jalan dan kelemahan lemas
otot O:
- Mengbservasi tanda- - Pasien mobilisasi duduk
tanda vital sebelum dan - Posisi semi fowler
sesudah aktivitas. - Tidak terpasang O2 dengan
- Memberikan nasal kanul
lingkungan tenang, - ADL dibantu keluarga dan
batasi pengunjung, dan perawat
kurangi suara bising, - TD : 130 / 70 mmHg
pertahankan tirah baring - HR : 58x/menit
bila di indikasikan - RR : 26 x/menit
 Menganjurkan pasien - S : 36˚C
istirahat bila terjadi A: Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
kelelahan dan P:
kelemahan, anjurkan -Bantu ADL pasien
pasien melakukan -Anjurkan untuk istirahat
aktivitas semampunya
(tanpa memaksakan Andri, Arfi, Arsinda,
diri). Diego, Nurin

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin
4. Senin, - Mengkaji kemampuan Pukul 13. 30WIB
16 pasien dalam memenuhi S:
Mei perawatan diri - Pasien mengatakan selama dirawat
2016 - Membantu klien di rumah sakit dimandikan diatas
memenuhi kebutuhan tempat tidur oleh perawat
- Mengajarkan keluarga O :
dalam memenuhi - Pasien b.a.k dengan dower catheter
kebutuhan diri - Pasien diharuskan tirah baring
- Melibatkan keluarga dalam selama dirawat di rumah sakit
pemenuhan kebutuhan diri - Klien makan disuapi oleh
keluarganya
Andri, Arfi, Arsinda, - Kebutuhan ADLs klien dibantu
Diego, Nurin oleh perawat
A: Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P:
- Kaji kemampuan klien dalam
pemenuhan kebutuhan makan
dan minum
 - Bantu kebutuhan mandi,
berpakaian , toileting klien

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin
Selasa - Mengkaji kemampuan Pukul 13. 30WIB
, 17 pasien dalam memenuhi S:
Mei perawatan diri - Pasien mengatakan selama dirawat
2016 - Membantu klien di rumah sakit dimandikan diatas
memenuhi kebutuhan tempat tidur oleh perawat
mandi dan berpakaian O :
pasien - Pasien b.a.k dengan dower catheter
- Melibatkan keluarga dalam - Pasien diharuskan tirah baring
pemenuhan kebutuhan diri. selama dirawat di rumah sakit
- Klien makan disuapi oleh
Andri, Arfi, Arsinda, keluarganya
Diego, Nurin - Kebutuhan mandi dan berpakaian
klien dibantu oleh perawat
A: Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P:
- Kaji kemampuan klien dalam
pemenuhan kebutuhan diri
- Bantu kebutuhan mandi,
berpakaian , toileting klien

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin
Rabu, - Mengkaji kemampuan Pukul 13. 30WIB
18 pasien dalam memenuhi S:
Mei perawatan diri - Pasien mengatakan selama dirawat
2016 - Membantu klien di rumah sakit dimandikan diatas
 memenuhi kebutuhan tempat tidur oleh perawat
mandi dan berpakaian O :
klien - Pasien b.a.k dengan dower catheter
- Melibatkan keluarga dalam - Pasien diharuskan tirah baring
pemenuhan kebutuhan diri selama dirawat di rumah sakit
- Klien makan disuapi oleh
Andri, Arfi, Arsinda, keluarganya
Diego, Nurin - Kebutuhan mandi dan berpakaian
klien dibantu oleh perawat
A: Intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P:
- Kaji kemampuan klien dalam
pemenuhan kebutuhan diri
- Bantu kebutuhan mandi,
berpakaian , toileting klien

Andri, Arfi, Arsinda,

Diego, Nurin

BAB III

KESIMPULAN

Pasien Tn. S dengan deiagnosa medis STEMI mendapatkan empat diagnosa keperawatan
yaitu:
1. Nyeri akut berhubungan dengan Iskemia miokard akibat sumbatan arteri coroner
2. Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas
miokard
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan