Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER UNTUK RESPONDEN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP IBU HAMIL TERHADAP


PERILAKU KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN DI
PUSKESMAS PURWOSARI KOTA KUDUS

Hari / Tanggal :
KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama (inisial) :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Usia :
Pekerjaan :

PENGETAHUAN
No Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Apakah anak Anda lebih dari 2 ?
2 Apakah Anda sering mengalami permasalahan
selama masa kehamilan ?
3 Apakah Anda tahu arti dari kehamilan ?
4 Apakah Anda sering mencari informasi yang Anda
butuhkan selama masa kehamilan ?
SIKAP DAN PERILAKU
No Pertanyaan Ya Tidak Skor
1 Apakah Anda sering melakukan check up selama Ya = ok
masa kehamilan ? Tdk = tdk ok
2 Apakah Anda mengetahui jadwal rutin
pemeriksaan kehamilan Anda ?
3 Ketika ada permasalahan kehamilan, apakah Anda
berkonsultasi ke dokter / bidan ?
4 Pada trimester pertama, apakah Anda melakukan
pemeriksaan kehamilan ?
5 Pada trimester kedua apakah Anda melakukan
pemeriksaan kehamilan ?
6 Pada trimester ketiga, apakah Anda melakukan
pemeriksaan kehamilan ?