I.

Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :

NIP.
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

 

NIP.

NIP.
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

Kepala

( ……………………………………) ( ………………………………………………….…..)
NIP. NIP.
II. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan ) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam kurun
waktu yang sesingkat-singkatnya

( ………………………………………………………… )
NIP. NIP.
III. Catatan Lain-lain

IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang dan Pejabat/Pegawai yang melakukan perjalanan dinas bertanggungjawab
sepenuhnya atas kerugian yang diderita oleh Negara sebagai akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan
yang bersangkutan dalam hubungannya dengan perjalanan dinas dimaksud.