FORM Ujian Sidang TA-01

Hal : Permohonan Ujian Sidang TA

Kepada Yth :
Ketua Program Studi ........................................
Fakultas Kedokteran
Di Tempat.

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini adalah saya:

Nama : ..................................................................................
NPM : ..................................................................................
No. Telp/HP : .................................................................................
Dosen Pembimbing I : ..................................................................................
Dosen Pembimbing II : ..................................................................................
No. SK TA : ..................................................................................
Tanggal SK : ..................................................................................
Judul TA (wajib diisi) : ..................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat melaksanakan Ujian Sidang Tugas
Akhir/Karya Tulis Ilmiah. Sebagai persyaratan lebih lanjut bersama ini saya lampirkan:
1. Bukti terdaftar sebagai mahasiswa, Fotokopi Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
2. Bukti pelunasan pembayaran SPP semester berjalan dari keuangan.
3. Bukti pelunasan Pebimbingan dan Sidan TA (dari keuangan)
4. Sertifikat Toefl Like yang dikeluarkan oleh Laboratorium Bahasa Uniba.
5. Kartu bimbingan yang telah disetujui ujian sidang oleh dosen pembimbing I dan II/
6. Transkip nilai (cek nilai oleh ketua prodi, pada saat mengajukan permohonan) (nilai D
max.2 MK dan bukan MK Keahlian, tidak ada nilai E, pancasila dan agama minimal nilai
C).
7. Fotokopi laporan TA sebanyak 4 exemplar (dijilid)
8. Fotokopi KRS yang mencantumkan mata kuliah TA
9. Fotokopi Bukti Pengumpulan Laporan Kerja Praktek dari Perpustakaan
Demikian permohonan saya, atas kebijaksanaan Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Batam, .... ........................

Hormat saya,
Menyetujui,
Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II

Deposisi Ketua Prodi Tanda Tangan

Disetujui untuk Ujian Sidang Ketua Prodi :
............................................
NIDN