Pornografi yang dimaksud dalam instrument ini adalah segala bentuk gambar, foto, film, tulisan,
suara (termasuk lagu), animasi, kartun, percakapan, dan gerak tubuh (termasuk tarian) pada
berbagai bentuk media komunikasi, yang mengandung pesan dan materi negatif untuk
membangkitkan khayalan dan hasrat seksual.
Cara pengisian instrument ini adalah dengan memilih satu pilihan jawaban dari beberapa pilihan
jawaban pada setiap pertanyaan dengan memberikan tanda centang [√]. Dalam kuesioner ini tidak
ada jawaban yang benar atau salah selama kamu menjawabnya dengan jujur Jawaban benar adalah
pilihan jawaban yang paling sesuai dengan keadaan/pengalaman/konsisi yang dialami siswa. Oleh
karena itu, agar siswa dapat segera dibantu mengatasi masalahnya terkait pornografi, maka siswa
harus memberikan jawaban sejujurnya. Semua jawaban yang diberikan akan dijamin
kerahasiaannya.
1. Kabupaten/Kota : ………………………………………..
2. Status Sekolah : Negeri / Swasta
3. Usia saat ini : …………….. tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-Laki
5. Kelas : 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12
6. Pekerjaan Orangtua
a. Ayah :PNS/TNI-POLRI/ Pekerja Swasta /Wiraswasta /Petani/Tidak Bekerja/lainnya
b. Ibu :PNS/TNI-POLRI/ Pekerja Swasta /Wiraswasta /Petani/Tidak Bekerja/lainnya
7. Pendidikan terakhir
a. Ayah : SD/SMP/SMA/S1/S2/S3/Tidak pernah sekolah
b. Ibu : SD/SMP/SMA/S1/S2/S3/Tidak pernah sekolah
8. Kode : A B C D E F G H I
Pilihlah 1 (satu) jawaban dengan memberikan tanda centang [√] pada pilihan jawaban yang paling
sesuai dengan keadaan diri kamu.
1. Hal apa yang pernah kamu lihat yang termasuk materi pornografi, yang mengandung pesan dan
materi negatif untuk membangkitkan khayalan dan hasrat seksual?
Sebutkan: ...........................................................................................................................................
1
............................................................................................................................................................
.
3. Materi pornografi yang pertama kali saya lihat adalah dalam bentuk:
a. [ ] lukisan f. [ ] komik
b. [ ] gambar g. [ ] bacaan
c. [ ] patung h. [ ] games
d. [ ] foto i. [ ] tidak pernah melihat lainnya
e. [ ] video j. [ ] (sebutkan): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Saya biasanya menikmati materi pornografi melalui: . . . . (beri tanda √ pada setiap kolom
jawaban yang paling sesuai)
Tidak
Situs Internet: Pernah Kadang-kadang Sering
Pernah
2
a. Website
Tidak
Media Sosial: Pernah Kadang-kadang Sering
Pernah
a. Facebook
b. Line
c. Twitter
d. Youtube
Tidak
Media Elektronik: Pernah Kadang-kadang Sering
Pernah
a. TV
b. DVD/CD
9. Tempat saya biasa menikmati materi pornografi adalahdi: . . . .(beri tanda √ pada setiap kolom
jawaban yang paling sesuai)
Warnet
Sekolah:
a. Kelas
b. Kamar mandi
c. Kantin
13. Saya tidur terlambat di malam hari (begadang) untuk melihat materi pornografi
3
a. [ ] pernah c. [ ] sering
b. [ ] kadang-kadang d. [ ] tidak pernah
14. Saya menikmati materi pornografi dalam bentuk . . . . (beri tanda √ pada setiap kolom jawaban
yang paling sesuai)
Pernah Kadang-kadang Sering
Bentuk Materi Pornografi
(secara (kecenderungan (melihat pornografi
Tidak
sengaja untuk mengulangi dengan frekuensi
Pernah
maupun melihat lagi rutin, dan merasa
tidak meskipun awalnya tidak nyaman jika
sengaja) tidak sengaja) tidak melihatnya
Video
Sound (misalnya radio)
Bacaan
17. Saya membuka situs porno ketika sedang menyelesaikan tugas sekolah
a. [ ] pernah c. [ ] sering
b. [ ] kadang-kadang d. [ ] tidak pernahmelihat
18. Tidak ada salahnya melihat materi pornografi karena teman-teman saya juga melakukannya
a. [ ] kurang setuju c. [ ] sangat setuju
b. [ ] setuju d. [ ] tidak setuju
19. Saya mengajak teman-teman saya yang belum pernah melihat materi pornografi untuk ikut
melihat bersama
a. [ ] pernah c. [ ] sering
b. [ ] kadang-kadang d. [ ] tidak pernah
22. Saya lebih memilih melihat materi pornografi daripada bergaul dengan teman-teman
a. [ ] kurang setuju c. [ ] sangat setuju
b. [ ] setuju d. [ ] tidak setuju
4
23. Saya terlibat dalam obrolan tentang seks dengan teman-teman saya
c. [ ] pernah c. [ ] sering
d. [ ] kadang-kadang d. [ ] tidak pernah
25. Sayaber bohong kepada orangtua dan guru tentang pengalaman melihat materi pornografi
a. [ ] pernah c. [ ] sering
b. [ ] kadang-kadang d. [ ] tidakpernah
=TERIMA KASIH==