SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : DARYANTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kampung Pendowo Asri
Kecamatan Dente Teladas Kabupaten Tulang Bawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,
undang undang dasar negara republik indonesia tahun 1945 dan negara kesatuan
republik indonesia, serta pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun/ dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.

Pendowo Asri, 23 Desember 2017

DARYANTO