Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR RELAWAN PINISI BAKTI NUSA

GEMPA BUMI PALU – DONGGALA

I. Identitas Foto
3x4
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Pekerjaan :
No. KTP/SIM :
- Alamat Rumah :
- Kecamatan :
- Kab/Kota :
- Provinsi :
- Kode Pos :
No. telp :
Alamat Email :
Orang tua/wali :
No. telp orangtua/wali :
Riwayat penyakit :
II. Kecakapan Dalam Penanggulangan Bencana
1.
2.
3.
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi relawan Tim Bakti Pinisi
Tanggap Darurat Peduli Palu-Donggala yang siap ditugaskan baik dalam kegiatan
pengurangan resiko bencana maupun ditugaskan ke lokasi kejadian bencana.
Selama saya menjalankan tugas saya sebagai relawan akan mentaati ketentuan
yang ditetapkan oleh Tim Bakti Pinisi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh
tanggung jawab.
Makassar, September 2018

( )

Anda mungkin juga menyukai