SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama : ………………………………………….
alamat : …………………………………………..
pekerjaan : ………………………………………….

orang tua/wali dari

nama : ……………………………………
nomor seleksi : ……………………………………
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1) semua data yang ditulis dan/atau diunggah dalam Seleksi Mandiri ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan;

2) saya bersedia membayar

(a) Sumbangan Pemeliharaan Sarana Akademik (SPSA) sebesar yang ditentukan
dalam Pengumuman nomor 20.7.75 /UN32/KM/2020, yaitu Rp ……………..
(………………………………………………………………………..), dan
(b) membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) kategori …. sebesar Rp ……………. (.
……………………………………………………)

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima sanksi
apabila pernyataan ini tidak benar.

…………….., …………………..
Yang Membuat Pernyataan,

(materai)

…………………………………………