fa; BPJSKesehatan @an4@ = Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor [68 svul-o8/0820 Maciun, 19 Agustus 2020 Lampiran 2 Lembar Hal : Kebijakan Masa Berlaku Surat Ijin Operasional dan Sertifikat Akreditasi Yth. FKTP Mitra BPJS Kesehatan Cabang Madiun di Tempat Pertama kami sampaikan terima kasih atas kerjasama yang terjalin dengan baik selama ini dalam rangka pelayanan kesehatan bagi peserta JKN-KIS. Menteri Kesehatan republik Indonesia telah menerbitkan Surat Edaran Nomor HK.02.01/MENKES/455/2020 tentang Perizinan dan Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Penetapan Rumah Sakit Pendidikan pada Masa Pandemi Corona Virus 2019 (COVID-19), maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut: 1. Perizinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan a. Izin_penyelenggaraan/operasional Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik dan laboratorium kesehatan provider JKN yang telah habis masa berlaku Surat Izin Operasionalnya, namun proses perpanjangan izin terkendala kondisi Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID-19 maka iin penyelenggaraan/operasional dinyatakan masih tetap berlaku selama 4 (satu) tahun terhitung sejak status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID-19 dinyatakan dicabut oleh Pemerintah. », Sebagai persyaratan untuk melanjutkan kerjasama, maka Fasilitas Kesehatan sebagaimana disebut pada huruf 1.2. di atas wajib melampirkan surat pemyataan komitmen penyelenggaraan/operasional fasilitas polayanan kesehatan yang Gitujukan kepada pemerintah daerah sesuai pember izin ©. Ketentuan surat pernyataan komitmen penyelenggaraen/operasional fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan sebagai persyaratan wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan memuat sebagai berikut 1) Fasilitas kesehatan berkomitmen untuk menerapkan standar pelayanan Kesehatan guna menjamin mutu dan keselamatan pasien 2) Fasilitas kesehatan berkomitmen untuk melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID- 19 dinyatakan dicabut oleh Pemerintah dan kemudian menyampaikan bukti kepengurusan tersebut kepada 8PJS Kesehatan 3) Fasilitas keschatan bersedia dikenakan sanksi berupa penghentian kerjasama apabila melanggar komitmen yang telah dibuat Cabang Madiun Jl Timor No, 6 Madiun 63116 Telp. +62 351 463324, Fax. ww bpjs-kesehatan go id 351 4945252, 3 Akreditasi Fasiltas Pelayanan Kesehatan a. Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik dan laboratorium kesehatan provider JKN yang masa berlaku sertifikat akreditasinya berakhir, baik sebelum maupun sesudah COVID-19 dinyatakan dicabut oleh Pemerintah, maka sertifikat akreditasinya masih tetap berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID-19 dinyatakan dicabut oleh Pemerintah b, Sebagai persyaratan untuk melanjutkan kerjasama, maka Pimpinan Fasilitas Kesehatan sebagaimana disebut peda huruf 2.a. di atas wajib_ membuat pernyataan komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu, yang ditujukan kepada Kementerian Kesehatan. d. Ketentuan surat pernyataan komitmen komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu yang digunakan sebagai persyaratan wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan memuat sebagai berikut 1) Fasilitas kesehatan berkomitmen untuk untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan 2) Fasilitas kesehatan berkomitmen unuk melakukan akreditasi selambat- lambatnya 3 (tiga) bulan setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID-19 dinyatakan dicabut oleh Pemerintah dan kemudian menyampaikan bukli kepengurusan tersebut kepada BPJS Kesehatan 3) Fasilitas Kesehatan bersedia dikenakan sanksi berupa penghentian kerjasama epabila melanggar komitmen yang telah dibuat Surat Izin Praktek Untuk Dokter Umum/Dokter Gigi Perorangan dan tenaga kesehatan lain yang Surat Izin Praktek (SIP) habis masa berlaku dapat dilakukan perpanjangan kerjasama dan/atau diperhitungkan dalam norma kapitasi dengan persyaratan sebagai berikut @, Melampirkan bukti pengurusen perpanjangan SIP dari Dinas Kesehatan/Badan Perizinan b. Dinas Kesehatan/Badan Perizinan setempat mengeluarkan surat yang menyatakan bahwa SIP tersebut masih tetap berlaku sampai masa tanggap darurat berakhir © Bagi Dinas Kesehatan/Badan Perizinan pada daerah yang masih memberikan pelayanan perizinan, maka ketentuan pengurusan SIP tetap mengacu pada ketentuan yang berlaku Dalam hal jangka waktu Perjanjian Kerjasama (PKS) berakhir tetapi status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID-79 belum dinyatakan dicabut oleh Pemerintah, maka surat pernyataan komitmen penyelenggaraan/operasional fasilitas pelayanan kesehatan dan/atau surat pernyataan komitmen menjaga dan melakukan upaya peningkatan mutu harus diperbaharui oleh Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan menjadi lampiran PKS baru5. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan peserta JKN-KIS, maka dimohon Fasilitas Kesehatan untuk melakukan pengurusan dan berkordinasi dengan Dinas Kesehatan dan instansi terkait dalam hal perpanjangan Surat Izin Operasional dan Surat Izin Praktek Dokter/Tenaga Kesehatan lain. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasin. ZAMWPK.O1.O1rel faa TEMPLATE KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Kepada Yth... (ditujukan kepada) Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama Jabatan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (rumah sakit,puskesmas, klinik, dan laboratorium kesehatan, unit transfusi darah) Alamat 2, Menyatakan berkomitmen untuk’ a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan keselamatan pasien. b. _melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benamya . (tempat)... (tanggal) Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan .. Rp 6000,KOP SURAT FKTP TEMPLATE KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU Kepada Yih... (ditujukan kepada) Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Nama : Jabatan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan (puskesmas, Klinik, dan laboratorium kesehatan)....... Alamat 2. Menyatakan berkomitmen untuk a menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan b melakukan akreditasi selambat — lambatnya 3 (tiga) bulan setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah dan menyampaikan bukti pengurusan tersebut kepada BPJS Kesehatan c — Bersedia dikenakan sanksi berupa penghentian kerja sama dengan BPJS Kesehatan, apabila melanggar komitmen yang telah dibuat Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya. (tempat)... tanggal) Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan