Anda di halaman 1dari 7

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Januari 2017

FKIK Universitas Tadulako


Rumah Sakit Daerah Madani

TUTORIAL

KELOMPOK XI

Wenny Eka Fildayanti (N 111 16 027)


Riska Permata Sari (N 111 16 032)
Sidik Pribadi (N 111 16 043)
Ahmad Syaiful Faesal (N 111 16 84)
Apriani (N 111 16 91)

Pembimbing Klinik :
dr. Patmawati, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Tombolotutu
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 22 September 2017
Tempat Pemeriksaan : Ruang Perawatan Manggis

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Gelisah
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan Gejala :
Seorang laki-laki berusia 21 tahun datang ke RSD Madani Palu pada hari Sabtu
tanggal 21 Januari 2017, diantar oleh ayah pasien. Pasien masuk dengan kondisi
gelisah dan sulit tidur sejak dua hari sebelum masuk RS. Sebelumnya pasien sering
mengganggu orang lain yang tidak dikenal dengan mengikuti orang tersebut.
Sebelum masuk RS Pasien sering tertawa sendiri dan selalu tersenyum. Pasien
mengonsumsi alcohol dan sabu-sabu terakhir kali pada tanggal 9 Januari di kampung
halaman yang diperoleh dari saudara sepupuhnya. Setelah mengonsumsinya pasien
mulai sering gelisah dan sulit tidur.

Hendaya Disfungsi
 Hendaya Sosial (+)
 Hendaya Pekerjaan (+)
 Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

1
Faktor Stressor Psikososial
Faktor stressor tidak ditemukan.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
1) Medis
Pasien tidak pernah mengalami trauma, infeksi, kejang, gangguan kesadran
dan tumor.
2) Riwayat Penggunaan zat
Pasien pernah menggunakan obat-batan seperti sabu-sabu, THD, dan juga
mengkonsumsi minuman beralkohol seperti cap tikus. Pasien mengaku pertama
kali menggunakan sabu-sabu, THD, dan minuman beralkohol tahun 2012 pada usia
17 tahun saat pasien masih duduk di bangku SMA yang di dapatkan dari teman-
temannya.
3) Riwayat Psikiatri
Pasien pernah di perksa oleh psikiater pertama kali di makassar pada tahun
2013, pasien kemudian juga pernah di rawat di RSD madani pertamakali sekitar
tahun 2014. Kemudian pasien juga pernah kontrol di polik jiwa RSUD Undata.
Dan kembali di rawat di RSD Madani untuk yang kedua kalinya saat ini.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada masalah pada masa ini. Pasien dilahirkan pada usia normal
dengan persalinan normal yang dibantu oleh dukun beranak. Pasien lahir tanpa
penyulit apapun dalam persalinan.
2) Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (1-3 Tahun)
Tidak terdapat persoalan-persoalan makan diusia ini. Pertumbuhan
dan perkembangan sesuai umur dan tidak terdapat gejala-gejala problem perilaku.
Tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini. Pasien mendapatkan
kasih sayang dari orang tua dan saudara-saudaranya.
3) Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik, sesuai dengan anak seusianya.
Pasien tumbuh sebagai anak yang bergaul dengan teman sekolahnya. Pasien
memiliki cukup teman.

2
4) Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 Tahun)
Pada masa ini pasien melanjutkan sekolah hinga jenjang SMA. Di sekolah
pasien mengakui sering bergaul dengan teman-teman sekolah yang sering
meminum minuman beralkohol dan konsumsi obat-obatan terlarang. Pada masa ini
pasien mulai sering gelisah dan merasa ada yang mengejar-ngejarnya dan
memerintahnya.
5) Riwayat Masa Dewasa (>18 Tahun)
Pada masa ini pasien melanjutkan kuliah di IAIN Palu dan banyak memilki
teman yang sering mengonsumsi minuman beralkohol dan obat-obatan terlarang.
Pasien tinggal di Palu bersama saudara perempuannya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersudara. Pasien memiliki 1 saudara
perempuan yang masih bersekolah di SMK 2 Palu dan 1 orang saudara laki-laki di
bangku sekolah dasar di kampung halaman. Kedua orang tua pasien tinggal di
kampung halaman yang jauh dari pasien. Ayah pasien bekerja sebagai penjual ikan dan
ibu pasien sebagai IRT. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat gangguan
psikiatri yang sama dengan pasien. Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga
baik.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama saudara perempuan di sebuah rumah kontrakan.

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.


Pasien menyadari bahwa perilaku sering meminum alkohol dan konsumsi zat
terlarang adalah perilaku yang tidak baik.

II. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
 Penampilan:
 Tampak seorang laki-laki menggunakan kaos berwarna biru lengan
pendek dengan celana pendek berwarna coklat. postur tubuhnya kecil,
tampak wajah pasien sesuai dengan umurnya, perawatan diri baik.
 Kesadaran : Komposmentis

3
 Perilaku dan aktivitas psikomotor: baik dan dapat di kontrol
 Pembicaraan: Bicara spontan, artikulasi jelas, intonasi suara kuat, perbendaharaan
kata baik.
 Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

B. Keadaan afektif
 Mood : Hipertimia
 Afek : Hipertimia
 Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)


 Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan:
Taraf pendidikan pasien adalah Mahasiswa, sesuai dengan pendidikannya.
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi
Orang : Baik
Waktu : Baik
Tempat : Baik
 Daya ingat : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Bakat kreatif : Tidak diketahui
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
 Arus pikiran :
Produktivitas : Cukup

4
Kontinuitas : Relevan
Hendaya berbahasa : Tidak ada

 Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran : Terganggu, adanya Waham Paranoid berupa waham
kejar.

F. Pengendalian impuls
Baik

G. Daya nilai
 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 1 penyangkalan total terhadap penyakitnya.

I. Taraf dapat dipercaya


Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan fisik :
Status internus:
 Tanda-tanda vital : T : 150/100 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,2 ̊ C, P : 20 x/menit.
 Anemis : (-)/(-)
 Ikterus : (-)/(-)
 Sianosis : (-)/(-)
 Thorax
o Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral
o Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral

5
o Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak
o Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi tambahan (-)
 Abdomen
o Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal
o Auskultasi: Peristaltik usus (+)
o Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-), lien (-)
o Palpasi: Nyeri tekan (-)
 Neurologis
o Kesadaran Compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6),
o Nervus Cranial : Dalam batas normal
o Refleks Fisiologi : Normal
o Refleks Patologis : -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : -

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien datang dengan kondisi gelisah dan sulit tidur. Sebelumnya pasien sering
mengganggu orang lain yang tidak dikenal dengan mengikuti orang tersebut. Sebelum
masuk RS Pasien sering tertawa sendiri dan selalu tersenyum.
Pasien pernah menggunakan obat-batan seperti sabu-sabu, THD, dan juga
mengkonsumsi minuman beralkohol seperti cap tikus. Pasien mengaku pertama kali
menggunakan sabu-sabu, THD, dan minuman beralkohol tahun 2012 pada usia 17
tahun saat pasien masih duduk di bangku SMA yang di dapatkan dari teman-
temannya.
Pasien pernah di perksa oleh psikiater pertama kali di makassar pada tahun 2013,
pasien kemudian juga pernah di rawat di RSD madani pertamakali sekitar tahun 2014.
Kemudian pasien juga pernah kontrol di polik jiwa RSUD Undata. Dan kembali di
rawat di RSD Madani untuk yang kedua kalinya saat ini.