KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 31000481151611153
No. Identitas KTP : 3511161511840001

KTP IJAZAH
Nama : EDI HARIYANTO EDI HARIYANTO

Tempat / Tanggal Lahir : BONDOWOSO / 15-11-1984 BONDOWOSO / 15-11-1984

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS PGRI BANYUWANGI

Akreditasi :C Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN, DAN REKREASI

No. Ijazah / Tahun Lulus
Formasi Jabatan
: 4402/071075.85201/II/2015 / 2015
: AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES (SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR ,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR , KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH BONDOWOSO , UPT SATUAN PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN BONDOWOSO ,
KEPALA SMKN 1 SEMPOL BONDOWOSO , FUNGSIONAL , GURU PENJASORKES) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-11-2019 / 22:55:59

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Bukti Akreditasi Prodi dan Perguruan Tinggi berupa Scan ASLI/fotocopy Sertifikat /Surat Keputusan Akreditasi pada saat
1 [ ]
KELULUSAN.

2 Pas Foto Close Up berwarna dengan latar belakang MERAH menghadap kedepan tampak wajah. [ ]
Scan (bukan hasil foto) Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik (ASLI bukan fotocopy) / Scan (bukan hasil foto) Surat
3 [ ]
Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat (ASLI bukan
fotocopy).
Scan (bukan hasil foto) Surat Lamaran yang diketik menggunakan komputer ditujukan kepada Gubernur Jawa Timur di
4 [ ]
Surabaya dan bermaterai Rp. 6000. (sesuai format yang ditentukan)
[1] Seluruh Formasi: Scan Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan; === [2] Profesi: Scan Ijazah S1 & Ijazah Profesi; === [3]
5 [ ]
Dokter Spesialis: Scan Ijazah S1, Ijazah Profesi & Ijazah Pendidikan Spesialis.
=== [4] Guru: Scan Ijazah S1 & Sertifikat Pendidik yang linier (bagi yang memiliki) dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD /
KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG; === [5] Tenaga Kesehatan: Lampirkan Scan STR yang berlaku.
Scan (bukan hasil foto) dokumen ASLI dan digabung dalam satu file PDF. === Pelamar kualifikasi D-IV tidak bisa melamar
S.1 (berlaku sebaliknya). Kecuali, tertera tanda garis miring, contoh: S-1 Desain Grafis / D-IV Desain
Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 31000481151611153
No. Identitas KTP : 3511161511840001

KTP IJAZAH
Nama : EDI HARIYANTO EDI HARIYANTO

Tempat / Tanggal Lahir : BONDOWOSO / 15-11-1984 BONDOWOSO / 15-11-1984

Jenis Kelamin : Pria

Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS PGRI BANYUWANGI

Akreditasi :C Program Studi: B

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN JASMANI, KESEHATAN, DAN REKREASI

No. Ijazah / Tahun Lulus
Formasi Jabatan
: 4402/071075.85201/II/2015 / 2015
: AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES (SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR ,
KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR , KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN
WILAYAH BONDOWOSO , UPT SATUAN PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN BONDOWOSO ,
KEPALA SMKN 1 SEMPOL BONDOWOSO , FUNGSIONAL , GURU PENJASORKES) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 13-11-2019 / 22:55:59

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Grafis.
[1] Seluruh Formasi: Scan Transkrip Nilai sesuai kualifikasi pendidikan; === [2] Profesi: Scan Transkrip Nilai S1 & Profesi;
6 [ ]
=== [3] Dokter Spesialis: Scan Transkrip Nilai S1, Profesi & Pendidikan Spesialis. Scan (bukan hasil foto) dokumen ASLI
dan digabung dalam satu file PDF. === IPK/Nilai sesuai dengan persyaratan yang ditentukan.
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Provinsi Jawa Timur

Nomor Registrasi 31000481151611153

Nama EDI HARIYANTO
AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES (SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR , KEPALA
Jabatan DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR , KEPALA CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH
BONDOWOSO , UPT SATUAN PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN BONDOWOSO , KEPALA SMKN 1
SEMPOL BONDOWOSO , FUNGSIONAL , GURU PENJASORKES) [ ]