Ikkel Pasmawita Siska

1707101030069
Summary, Vignette dan Brain Mapping

Seorang perempuan usia 24 tahun, G1P0A0, 14 minggu datang ke puskesmas untuk

memeriksakan kehamilannya, mual muntah terus menerus, tidak nafsu makan dan nyeri
epigastrium. Hasil pemeriksaan TD: 90/60 mmHg, nadi 97x/menit, suhu 38C, pernapasan
18x/menit.
Apa yang terjadi pada kasus diatas ?
Apa tatalaksana yang harus dilakukan pada pasien?
 Hiperemesis Gravidarum

Definisi
. Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil
sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk,karena
terjadi dehidrasi.
Hiperemesis Gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah/tumpah yang
berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga mengganggu kesehatan dan
pekerjaan sehari-hari.

Klasifikasi
Hiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 (tiga) tingkatan
yaitu :
 Tingkat I
o Muntah terus menerus sehingga menimbulkan :
 Dehidrasi : turgor kulit turun
 Nafsu makan berkurang
 Berat badan turun
 Mata cekung dan lidah kering
o Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi regurgitasi ke esofagus
o Nadi meningkat dan tekanan darah turun
o Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menit
o Tampak lemah dan lemas

 Tingkat II
o Dehidrasi semakin meningkat akibatnya :
 Turgor kulit makin turun
 Lidah kering dan kotor
 Mata tampak cekung dan sedikit ikteris
o Kardiovaskuler
 Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit
 Nadi kecil karena volume darah turun
  Suhu badan meningkat
 Tekanan darah turun
o Liver
 Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan ikterus
o Ginjal
 Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang menyebabkan :
 Oliguria
 Anuria
 Terdapat timbunan benda keton aseton.Aseton dapat tercium dalam hawa pernafasan
o Kadang – kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan pecahnya mukosa
lambung pada sindrom mallory weiss.

 Tingkat III
o Keadaan umum lebih parah
o Muntah berhenti
o Sindrom mallory weiss
o Keadaan kesadran makin menurun hingga mencapai somnollen atau koma
o Terdapat ensefalopati werniche :
 Nistagmus
 Diplopia
 Gangguan mental
o Kardiovaskuler
 Nadi kecil, tekanan darh menurun, dan temperatur meningkat
o Gastrointestinal
 Ikterus semakin berat
 Terdapat timbunan aseton yang makin tinggi dengan bau yang makin tajam
o Ginjal
 Oliguria semakin parah dan menjadi anuria
Etiopatogenesis
Etiologi dan patogenesis emesis dan hiperemesis gravidarum berkaitan erat dengan etiologi
dan patogenesis mual dan muntah pada kehamilan. Penyebab pasti mual dan muntah yang
dirasakan ibu hamil belum diketahui, tetapi terdapat beberapa teori yang mengajukan
keterlibatan factor-faktor biologis, sosial dan psikologis. Faktor biologis yang paling berperan
adalah perubahan kadar hormon selama kehamilan. Menurut teori terbaru, peningkatan kadar
human chorionic gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen,
yang dapat merangsang mual dan muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola
hidatidosa yang diketahui memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain
mengalami keluhan mual dan muntah yang lebih berat. Progesteron juga diduga menyebabkan
mual dan muntah dengan cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot
polos lambung. Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal kehamilan
juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum jelas.
Hiperemesis gravidarum merefleksikan perubahan hormonal yang lebih drastis dibandingkan
kehamilan biasa.

Faktor resiko
Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan adalah sebagai berikut:
 Primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda. Pada mola hidatidosa dan kehamilan
ganda, faktor hormon memegang peranan dimana hormon khorionik gonadotropin dibentuk
berlebihan.
 Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta
resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan tersebut.
 Alergi, sebagai salah satu respons dari jaringan ibu terhadap anak.
 Faktor psikologis. Faktor psikologis seperti depresi, gangguan psikiatri, rumah tangga yang
retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap
tanggung jawab sebagai ibu, tidak siap untuk menerima kehamilan memegang peranan yang
cukup penting dalam menimbulkan hiperemesis gravidarum.
Diagnosis
Penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan diagnosis
kehamilan terlebih dahulu. Pada anamnesis dapat ditemukan keluhan amenorea, serta mual dan
muntah berat yang mengganggu aktivitas sehari-hari. Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan
untuk menemukan tanda-tanda kehamilan, yakni uterus yang besarnya sesuai usia kehamilan
dengan konsistensi lunak dan serviks yang livid. Pemeriksaan penunjang kadar b-hCG dalam
urin pagi hari dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan.
Tabel 1 menjelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan untuk membedakan beberapa kondisi
mual dan muntah dalam kehamilan.

Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta

pemeriksaan penunjang.
a. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, mual, dan muntah. Kemudian
diperdalam lagi apakah mual dan muntah terjadi terus menerus, dirangsang oleh jenis
makanan tertentu, dan mengganggu aktivitas pasien seharihari. Selain itu dari anamnesis
juga dapat diperoleh informasi mengenai hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya
hiperemesis gravidarum seperti stres, lingkungan sosial pasien, asupan nutrisi dan riwayat
penyakit sebelumnya (hipertiroid, gastritis, penyakit hati, diabetes mellitus, dan tumor
serebri).
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, tanda dehidrasi,
dan besarnya kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaantiroid dan abdominal
untuk menyingkirkan diagnosis banding.
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah lengkap,
urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas darah, tes
fungsi hati dan ginjal. Pada keadaan tertentu, jika pasien dicurigai menderita hipertiroid
dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter TSH dan T4. Pada kasus
hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50- 60% terjadi penurunan kadar TSH. Jika
dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat dilakukan pemeriksaan antibodi Helicobacter
pylori. Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan
pemeriksaan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan
hematokrit. Pemeriksaan USG penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda
ataupun mola hidatidosa.

Tatalaksana
Tatalaksana Emesis Gravidarum
Tatalaksana Awal
Tatalaksana awal dan utama untuk mual dan muntah tanpa komplikasi adalah istirahat dan
menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan pedas, makanan berlemak, atau
suplemen besi. Perubahan pola diet yang sederhana, yaitu mengkonsumsi makanan dan minuman
dalam porsi yang kecil namun sering cukup efektif untuk mengatasi mual dan muntah derajat
ringan. Jenis makanan yang direkomendasikan adalah makanan ringan, kacang-kacangan, produk
susu, kacang panjang, dan biskuit kering. Minuman elektrolit dan suplemen nutrisi peroral
disarankan sebagai tambahan untuk memastikan terjaganya keseimbangan elektrolit dan
pemenuhan kebutuhan kalori. Menu makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki
efek positif karena bersifat eupeptic dan efektif meredakan mual. Manajemen stres juga dapat
berperan dalam menurunkan gejala mual.
Tatalaksana Farmakologis

Pada emesis gravidarum, obat-obatan diberikan apabila perubahan pola makan tidak
mengurangi gejala, sedangkan pada hiperemesis gravidarum, obat-obatan diberikan setelah
rehidrasi dan kondisi hemodinamik stabil. Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika
toleransi oral pasien buruk. Obat-obatan yang digunakan antara lain adalah vitamin B6
(piridoksin), antihistamin dan agen-agen prokinetik. American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) merekomendasikan 10 mg piridoksin ditambah 12,5 mg doxylamine per
oral setiap 8 jam sebagai farmakoterapi lini pertama yang aman dan efektif. Dalam sebuah
randomized trial, kombinasi piridoksin dan doxylamine terbukti menurunkan 70% mual dan
muntah dalam kehamilan. Suplementasi dengan tiamin dapat dilakukan untuk mencegah
terjadinya komplikasi berat hiperemesis, yaitu Wernicke’s encephalopathy. Komplikasi ini
jarang terjadi, tetapi perlu diwaspadai jika terdapat muntah berat yang disertai dengan gejala
okular, seperti perdarahan retina atau hambatan gerakan ekstraokular.
Antiemetik konvensional, seperti fenotiazin dan benzamin, telah terbukti efektif dan aman
bagi ibu. Antiemetik seperti proklorperazin, prometazin, klorpromazin menyembuhkan mual dan
muntah dengan cara menghambat postsynaptic mesolimbic dopamine receptors melalui efek
antikolinergik dan penekanan reticular activating system. Obatobatan tersebut
dikontraindikasikan terhadap pasien dengan hipersensitivitas terhadap golongan fenotiazin,
penyakit kardiovaskuler berat, penurunan kesadaran berat, depresi sistem saraf pusat, kejang
yang tidak terkendali, dan glaucoma sudut tertutup. Namun, hanya didapatkan sedikit informasi
mengenai efek terapi antiemetik terhadap janin.
Fenotiazin atau metoklopramid diberikan jika pengobatan dengan antihistamin gagal.
Prochlorperazine juga tersedia dalam sediaan tablet bukal dengan efek samping sedasi yang lebih
kecil. Dalam sebuah randomized trial, metoklopramid dan prometazin intravena memiliki
efektivitas yang sama untuk mengatasi hiperemesis, tetapi metoklopramid memiliki efek
samping mengantuk dan pusing yang lebih ringan. Studi kohort telah menunjukkan bahwa
penggunaan metoklopramid tidak berhubungan dengan malformasi kongenital, berat badan lahir
rendah, persalinan preterm, atau kematian perinatal. Namun, metoklopramid memiliki efek
samping tardive dyskinesia, tergantung durasi pengobatan dan total dosis kumulatifnya. Oleh
karena itu, penggunaan selama lebih dari 12 minggu harus dihindari.
Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine3 (5HT3) seperti ondansetron mulai sering
digunakan, tetapi informasi mengenai penggunaannya dalam kehamilan masih terbatas. Seperti
metoklopramid, ondansetron memiliki efektivitas yang sama dengan prometazin, tetapi efek
samping sedasi ondansetron lebih kecil. Ondansetron tidak meningkatkan risiko malformasi
mayor pada penggunaannya dalam trimester pertama kehamilan.
Droperidol efektif untuk mual dan muntah dalam kehamilan, tetapi sekarang jarang
digunakan karena risiko pemanjangan interval QT dan torsades de pointes. Pemeriksaan
elektrokardiografi sebelum, selama dan tiga jam setelah pemberian droperidol perlu dilakukan.
Untuk kasus-kasus refrakter, metilprednisolon dapat menjadi obat pilihan.
Metilprednisolon lebih efektif daripada promethazine untuk penatalaksanaan mual dan muntah
dalam kehamilan, namun tidak didapatkan perbedaan dalam tingkat perawatan rumah sakit pada
pasien yang mendapat metilprednisolon dengan plasebo. Hanya sedikit bukti yang menyatakan
kortikosteroid efektif. Dalam dua RCT kecil, tidak didapatkan kegunaan metilprednisolon
ataupun plasebo, tetapi kelompok steroid lebih sedikit mengalami readmission. Efek samping
metilprednisolon sebagai sebuah glukokortikoid juga patut diperhatikan. Dalam sebuah
metaanalisis dari empat studi, penggunaan glukokortikoid sebelum usia gestasi 10 minggu
berhubungan dengan risikobibir sumbing dan tergantung dosis yang diberikan. Oleh karena itu,
penggunaan glukokortikoid direkomen-dasikan hanya pada usia gestasi lebih dari 10 minggu.
Jahe dapat ditambahkan sebagai terapi farmakologi dalam setiap tahap. Pada setiap tahap,
nutrisi enteral atau parenteral dapat dipertimbangkan jika terjadi dehidrasi atau penurunan berat
badan persisten.

Tatalaksana Hiperemesis Gravidarum

Penatalaksanaan utama hiperemesis gravidarum adalah rehidrasi dan penghentian makanan
peroral. Pemberian antiemetik dan vitamin secara intravena dapat dipertimbangkan sebagai
terapi tambahan. Penatalaksanaan farmakologi emesis gravidarum dapat juga diterapkan pada
kasus hiperemesis gravidarum.
Tatalaksana Awal
Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan dilakukan rehidrasi
dengan cairan natrium klorida atau ringer laktat, penghentian pemberian makanan per oral
selama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jika dibutuhkan. Penambahan glukosa,
multivitamin, magnesium, pyridoxine, atau tiamin perlu dipertimbangkan. Cairan dekstrosa dapat
menghentikan pemecahan lemak. Untuk pasien dengan defisiensi vitamin, tiamin 100 mg
diberikan sebelum pemberian cairan dekstrosa. Penatalaksanaan dilanjutkan sampai pasien dapat
mentoleransi cairan per oral dan didapatkan perbaikan hasil laboratorium.
 Obat-obat yang dapat digunakan untuk tatalaksana hiperemesis gravidarum dapat dilihat
pada Tabel 2.

Pengaturan Diet
Untuk pasien hiperemesis gravidarum tingkat III, diberikan diet hiperemesis I. Makanan
yang diberikan berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan
tetapi 1-2 jam setelah makan. Diet hiperemesis kurang mengandung zat gizi, kecuali vitamin C,
sehingga diberikan hanya selama beberapa hari.4 Jika rasa mual dan muntah berkurang, pasien
diberikan diet hiperemesis II. Pemberian dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai
gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Diet hiperemesis II rendah dalam semua
zat gizi, kecuali vitamin A dan D.4 Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan
hiperemesis ringan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan. Diet ini cukup
dalam semua zat gizi, kecuali kalsium.
Terapi Alternatif
Terapi alternatif seperti akupunktur dan jahe telah diteliti untuk penatalaksanaan mual dan
muntah dalam kehamilan. Akar jahe (Zingiber officinale Roscoe) adalah salah satu pilihan
nonfarmakologik dengan efek yang cukup baik. Bahan aktifnya, gingerol, dapat menghambat
pertumbuhan seluruh galur H. pylori, terutama galur Cytotoxin associated gene (Cag) A+ yang
sering menyebabkan infeksi. Empat randomized trials menunjukkan bahwa ekstrak jahe lebih
efektif daripada plasebo dan efektivitasnya sama dengan vitamin B6. Efek samping berupa
refluks gastroesofageal dilaporkan pada beberapa penelitian, tetapi tidak ditemukan efek
samping signifikan terhadap keluaran kehamilan. Dosisnya adalah 250 mg kapsul akar jahe
bubuk per oral, empat kali sehari. Terapi akupunktur untuk meredakan gejala mual dan muntah
masih menjadi kontroversi. Penggunaan acupressure pada titik akupuntur Neiguan P6 di
pergelangan lengan menunjukkan hasil yang tidak konsisten dan penelitiannya masih terbatas
karena kurangnya uji yang tersamar. Dalam sebuah studi yang besar didapatkan tidak terdapat
efek yang menguntungkan dari penggunaan acupressure,4 namun The Systematic Cochrane
Review mendukung penggunaan stimulasi akupunktur P6 pada pasien tanpa profilaksis
antiemetik. Stimulasi ini dapat mengurangi risiko mual. Terapi stimulasi saraf tingkat rendah
pada aspek volar pergelangan tangan juga dapat menurunkan mual dan muntah serta merangsang
kenaikan berat badan

Penatalaksanaan Pada Kasus Refrakter

Jika muntah terus berlangsung (persisten) pada tata laksana yang maksimal, kita harus
kembali ke proses diagnosis dan mencari adanya penyebab lain seperti gastroenteritis,
kolesistitis, pankreatitis, hepatitis, ulkus peptikum, pielonefritis dan perlemakan hati. Nutrisi
enteral harus dipikirkan jika terdapat muntah yang berkepanjangan, namun harus diingat bahwa
total parenteral nutrition (TPN) selama kehamilan meningkatkan risiko sepsis dan
steatohepatitis, terutama akibat penggunaan emulsi lipid. Oleh karena itu, TPN sebaiknya hanya
diberikan pada pasien dengan penurunan berat badan signifikan (>5% berat badan) yang tidak
respon dengan antiemetik dan tidak dapatditatalaksana dengan nutrisi enteral.

Evaluasi Keberhasilan Terapi

Tujuan terapi emesis atau hiperemesis gravidarum adalah untuk mencegah komplikasi seperti
ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat
badan. Jika sudah terjadi komplikasi, perlu dilakukan tata laksana terhadap komplikasi tersebut.
Penilaian keberhasilan terapi dilakukan secara klinis dan laboratoris. Secara klinis, keberhasilan
terapi dapat dinilai dari penurunan frekuensi mual dan muntah, frekuensi dan intensitas mual,
serta perbaikan tanda-tanda vital dan dehidrasi. Parameter laboratorium yang perlu dinilai adalah
perbaikan keseimbangan asam-basa dan elektrolit.

Komplikasi
Komplikasi yang terjadi akibat hiperemesis gravidarum alntara lain:
 Komplikasi ringan:
Kehilangan berat badan, dehodrasi, asidosis dari kekurangan gizi, alkalosis, hipokalemia,
kelemahan otot, kelainan elektrokardiografik, tetani, dan gagguan psikologis.
 Komplikasi yang mengancam kehidupan:
Rupture oesophageal berkaitan dengan muntah yang berat, encephalophaty wernicke’s,
mielinolisis pusat pontine, retinal haemorage, kerusakan ginjal, pneumomediastinum secara
spontan, keterlambatan pertumbuhan didalam kandungan, dan kematian janin.
 Daftar Pustaka

1. Gunawan, Kevin, Manengkel, PS, Ocviyanti, Dwiana. Diagnosis dan Tata Laksana
Hiperemesis Gravidarum. J Indon Med Assoc. Volum :61(11). 2011. P458-464.
2. Cunningham,F.G. Williams, J. W. 2012. William Obstetrics, Edisi 23. Jakarta: EGC.
3. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kebidanana sarwono prawirohardjo. Jakarta: PT. Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
4. Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obsetri, Jilid I, Jakarta; EGC
Brainmapping
Vingette
Seorang perempuan G1P0A0 datang ke klinik dengan keluhan mual muntah terus menerus sejak 3
hari yang lalu, tidak nafsu makan, dan turgor kulit menurun. Setelah dilakukan pemeriksaan,
didapatkan TD: 90/70mmHg, nadi: 98x/menit, suhu: 36,6C, pernapasan: 20x/menit.
1. Berdasarkan kasus diatas, diagnosa apa yang dapat ditegakan pada perempuan tersebut?
a. Hiperemesis gravidarum II
b. Hiperemesis gravidarum IV
c. Hiperemesis gravidarum I
d. Hiperemesis gravidarum III
Jawaban: C

2. Apa salah satu faktor kasus diatas merupakan hiperemesis gravidarum I?

a. Turgor kulit menurun
b. Lidah kering dan kotor
c. Muntah berhenti
d. Mata cekung
Jawaban: A