LEMBAR DOKUMENTASI

Nama Pasien :Tn.T Jenis Kelamin : laki laki

Usia : 33 tahun Keluhan Utama : Pneumonia
A. Analisis Data
No
Data Fokus Diagnosa Keperawatan
.
1. DS: Nyeri akut berhubungan dengan Agen
P : kelelahan pencedera fisik (latihan fisik berlebihan)
Q : Seperti di tusuk tusuk
(D.0077)
R: dada bagian kiri
S: skala 6
T : Terus Menerus

DO: Ekspresi pasien terlihat gelisah

menahan nyeri

Pasein terlihat meringis menahan nyeri

2. DS:Pasien mengatakan sesak nafas dan
sulit bernafas
DO: pasien terlihat sesak nafas
Pasien terlihat lemas
Terdapat retraksi dinding dada
Saat bernafas menggunakan otot bantu
pernafasan
RR : 30 x/ menit
B. Rencana Keperawatan
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam
tingkat nyeri (L.08066) dengan
kriteria hasil :
1.Keluhan nyeri menurun (5)
2.Meringis menurun (5)
3.Sikap protektif menurun (5)
4.Gelisah menurun (5)
Pola Nafas tidak Efektif berhubungan
dengan Hambatan upaya nafas ( nyeri
saat bernafas ) (D.0005)
Intervensi Keperawatan TTD
Manajemen nyeri (I.08238)
OBSERVASI
identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
identifikasi skala nyeri
TERAPEUTIK
Berikan teknik nonfarmakologis
terapi kompres hangat/dingin
EDUKASI Ajarkan teknik
nonfarmakologi
KOLABORASI
Kolaborasi pemberian analgetik

2 Setelah dilakukan asuhan Edukasi Teknik Nafas

keperawatan selama 3 x 24 jam
Tingkat Pola Nafas ( L.01004)
Dengan kriteria hasil:
1.Dispnea menurun (5)
2.penggunaan otot bantu nafas
menurun ( 5)
3.frekuensi nafas sesuai yg di
harapkan ( 5)
4.kedalaman nafas sesuai yang di
harapkan ( 5 )
( L.12452 )
OBSERVASI
Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima Informasi
EDUKASI
Ajarkan inspirasi dengan
menghirup udara melalui hidung
secara perlahan
Ajarkan melakukan ekspirasi
dengan menghembuskan udara
mulut mencucu secara perlahan
C. Implementasi
No.Dx Implementasi Respon TTD
1 Megidentifikasi lokasi, karakteristik, S : pasien mengatakan bersedia
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dilakukan pemeriksaan
nyeri Lokasi: dada kiri
Krekteristiknya: penyakit
pneumonia
Durasi: terus menerus
Frekuensi: 1-5 menit
Kualitas: seperti tertusuk- tusuk
Intensitas nyeri: nyeri sedang
O: Pasien menunjukan lokasi nyeri

S : pasien mengatakan skala nyeri

6
O: Pasien tampak meringis
Mengidentifikasi skala nyeri

S:pasien mengompres dada bagian

kiri secara mandiri
Memberikan teknik non O: pasien tampak senang
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri ( terapi kompres hangat /
dingin ) S: pasien mengatakan ketika nyeri
datang selalu membayangkan hal
hal yg indah .
Mengajarkan teknik
O: pasien tampak senang karena
nonfarmakologi untuk mengurangi
dapat mengurangi rasa nyeri nya
nyeri (teknik distraksi
membayangkan hal hal yg indah)
S:pasien mengatakan sudah
minum obat yang telah diberikan
dokter dengan rutin dan waktu
Mengkolaborasikan pemberian obat yang tepat
O: dosis yang diberikn kepada
analgetik pasien sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Santagesic: 3x1 ampul
Ranitidin: 2x1 sehari/12jam
Methil: 62,5mg
Prednisolon: 3x1/8jam
 2 Mengidentifikasi kesiapan
dan S :pasien mengatakan
kemampuan menerima informasi Sesak nafas sudah mulai
berkurang dan sekarang ia sangat
bersemangat untuk mengikuti
arahan perawat
O: pasien terlihat kesulitan
bernapas dan pasien semangat
untuk mengikuti arahan dari

Mengajarkan inspirasi dengan pasien

menghirup udara melalui hidung
Mengajarkan melakukan ekspirasi sudah mulai bisa mempraktekkan
dengan menghembuskan
mulut mencucu secara perlahan
S:Pasien mengatakan sudah mulai
bisa mempraktekkan teknik
inspirasi
O: pasien nampak senang karena
udara teknik inspirasi
S :pasien mengatakan sudah mulai
bisa mempraktekkan teknik
ekspirasi
O: pasien tampak senang karena
sudah mulai bisa mempraktekkan
teknik ekspirasi

LEMBAR DOKUMENTASI
Nama Pasien : Jenis Kelamin :
Usia : Keluhan Utama :
A. Analisis Data
No
Data Fokus Diagnosa Keperawatan
.
1. DS:
DO:
2. DS:
DO:
B. Rencana Keperawatan
No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD
1

C. Implementasi
No.Dx Implementasi Respon TTD
1 S:
O:
2 S:
O: