FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelas :

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : ………………………………..
Jenis Kelamin :…………………………………
Alamat : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Agama : ………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………..
Pendidikan : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : ………………………………...
Jenis Kelamin : ………………………………...
Umur : ..................................................
Pendidikan : ..................................................
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : ………………………………...
Hubungan dengan Klien : ..................................................
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian
2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………
Genogram:
…………………………………………………………………………………………

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
………………………………………………………………………………………
2. Pola Aktifitas dan Latihan (Sebelum dan Selama Sakit)
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Ket:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat;
4: tergantung total
3. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum Sakit : ………………………………………………………...........
b. Selama Sakit : ..............................................................................................
1) Kualitas dan kuantitas tidur
2) Gangguan tidur
4. Pola nutrisi metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A : Antropometri :
B : Biomechanical :
C : Clinical Sign :
D : Diet :
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi : ..............................................................................................
2) Jenis : ..............................................................................................
3) Porsi : ...............................................................................................
4) Keluhan : ...............................................................................................
Selama Sakit
1) Frekuensi : ..............................................................................................
2) Jenis : ..............................................................................................
3) Porsi : ..............................................................................................
4) Keluhan : ...............................................................................................
5. Pola eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : .....................................................
2) Konsistensi : .....................................................
3) Warna : .....................................................
4) Keluhan/ kesulitan BAB : .....................................................
5) Penggunaan obat pencahar :……………………………………
 Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : ..................................................
2) Konsistensi : ..................................................
3) Warna : ..................................................
4) Keluhan/ Kesulitan BAB : ..................................................
5) Penggunaan obat pencahar :…………………………………
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : ..................................................
2) Jumlah Urine : ..................................................
3) Warna : ..................................................
4) Keluhan/ kesulitan BAK : ..................................................
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : ..................................................
2) Jumlah urine : ..................................................
3) Warna : ..................................................
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : ..................................................
ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake Output Analisa
a. a. Urine ………….cc Intake : ……………….cc
b. b. Feses …………...cc Output: ……………… cc
c. IWL …………..cc
Total …….cc Total …………..cc Balance: ……………..cc

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
b. Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa)
c. Kemampuan bicara
d. Kemampuan membaca
7. Pola konsep diri
a. Harga diri
b. Ideal diri
c. Identitas diri
d. Gambaran diri
e. Peran
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan,dll)
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
c. Pandangan terhadap masa depan
 d. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
9. Pola seksual-reproduksi
a. Masalah menstruasi
b. Papsmear terakhir
c. Perawatan payudara setiap bulan
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
f. Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksual
10. Pola peran hubungan
a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
b. Apakah klien punya teman dekat
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama
b. Ibadah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran :………………………………………………….
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : .............................................................
2) Nadi
- Frekuensi: ..................................................................
- Irama : ...................................................................
- Kekuatan : ...................................................................
3) Pernafasan
- Frekuensi: ...................................................................
- Irama : ...................................................................
4) Suhu : …………………….
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala :………………………………………………..
b. pertumbuhan rambut :……………………………………………………..
c. Kulit kepala :……………………………………………………………….
b. Muka
1) Mata
 Kebersihan : ....................................................................................
  Fungsi penglihatan :…………………………………………………….
 Palpebra :………………………………………………………..
 Konjungtiva : ...................................................................................
 Sclera : ...................................................................................
 Pupil : ...................................................................................
 Diameter ki/ka : ...................................................................................
 Reflek Terhadap Cahaya : ...........................................................
 Penggunaan alat bantu penglihatan : ................................................
2) Hidung
 Fungsi penghidu :………………………………………………………
 Sekret : ..................................................................................................
 Nyeri sinus : ..........................................................................................
 Polip : ...................................................................................................
 Napas Cuping hidung : ……………………………………………….
3) Mulut
 Kemampuan bicara :........................................................................
 Keadaan bibir : ................................................................................
 Selaput mukosa : .............................................................................
 Warna lidah : ...................................................................................
 Keadaan gigi : .................................................................................
 Bau nafas : ......................................................................................
 Dahak : …………………………………………………………….
4) Gigi
 Jumlah : …………………………………………………………….
 Kebersihan : ………………………………………………………..
 Masalah : …………………………………………………………..
5) Telinga
 Fungsi pendengaran :............................................................................
 Bentuk :..................................................................................................
 Kebersihan :..........................................................................................
 Serumen :.............................................................................................
 Nyeri telinga :......................................................................................

c. Leher
 Bentuk :..............................................................................................
 Pembesaran tyroid :............................................................................
  Kelenjar getah bening :........................................................................
 Nyeri waktu menelan :.........................................................................
 JVP : …………………………………………………………………
d. Dada (Thorax)
 Paru-paru
 Inspeksi : ………………………………………………………………
 Palpasi : ……………………………………………………………….
 Perkusi : …………………………………………………………………
 Auskultasi : ……………………………………………………………...
 Jantung
 Inspeksi : ……………………………………………………………….
 Palpasi : ………………………………………………………………..
 Perkusi : ……………………………………………………………..
 Auskultasi : ………………………………………………………….
e. Abdomen
 Inspeksi : …………………………………………………………….
 Auskultasi : …………………………………………………………..
 Perkusi : ………………………………………………………………
 Palpasi : ……………………………………………………………….
f. Genetalia : ……………………………………………………………………..
g. Anus dan rektum : ……………………………………………………………..
h. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : .....................................................
 ROM kanan dan kiri : .....................................................
 Perubahan bentuk tulang : .....................................................
 Pergerakan sendi bahu : ......................................................
 Perabaan Akral : .....................................................
 Pitting edema : .....................................................
 Terpasang infus : ......................................................
b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : .....................................................
 ROM kanan dan kiri : .....................................................
 Perubahan bentuk tulang : .....................................................
 Varises : .....................................................
 Perabaan Akral : .....................................................
 Pitting edema : .....................................................
 i. Integumen : …………………………………………

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil

2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan